Page 188 - Simplicity is Key in CRT

188
praktijk zijn dit echter subspecialisaties binnen de cardiologie die niet vaak gecombineerd voorkomen. Dit betekent dat voor optimale zorg deze fragiele en laag-belastbare patiënten een veelheid aan consultaties bij de cardioloog nodig zijn. Hoewel enkele studies inderdaad hebben laten zien dat een intensieve en multidisciplinaire nazorg bij CRT patiënten een superieur resultaat oplevert op gebied van klachten en prognose, lijkt dit geen houdbare oplossing voor de lange termijn. Om het eerste probleem, de zorgbelasting, aan te pakken is bij de algemene hartfalen populatie reeds gezocht naar oplossingen. Hieruit is duidelijk gebleken dat verplaatsing van zorg naar gespecialiseerd opgeleid verpleegkundigen ten minste gelijkwaardig is aan zorg door de hartfalen-cardioloog zelf. Tevens is gebleken dat het werken met checklists in hartfalen zorg leidt tot een verbetering van het volgen van geldende richtlijnen, en dus kwaliteit van zorg.
In dit proefschrift beschrijven wij het ontwerp en de implementatie van een zorgsysteem waarin beoogd wordt optimale kwaliteit van zorg te leveren door het combineren van hartfalen- en elektrofysiologische kennis. Tegelijkertijd wordt de zorg efficiënter gemaakt met minder contacten of specialistische zorg. Hiertoe is door een internationaal panel van cardiologen met een hartfalen- en/of elektrofysiologie achtergrond een consensus document samengesteld van wat de minimale medische inhoud van een zorgsysteem voor hartfalen patiënten behandeld met CRT zou moeten zijn. De kwaliteit van de medische zorg werd door het ontwerp van checklists voor iedere afzonderlijke stap binnen het proces gewaarborgd. Na het ontwerp van een blauwdruk voor het proces, werd in 2014 begonnen met implementeren van het CRT zorgpad in het Maastricht Universitair Medisch Centrum + (MUMC+). Proces verander strategieën zijn relatief nieuw in de zorg. Om het zorgproces rondom de CRT patiënten te veranderen hebben we met hulp van gespecialiseerde consultants het bestaande zorgproces in kaart gebracht. Daarnaast hebben we determinanten van efficiënte zorg geëvalueerd. Hieruit bleek dat het proces inefficiënt was, met een hoge belasting voor patiënt en zorgsysteem. In fases hebben we daarna het nieuwe zorgproces geïmplementeerd. Dit omvatte het reorganiseren van plannings- en logistieke structuren, het beschikbaar stellen van de in het proces benodigde hulpmiddelen, en training van verantwoordelijke zorgprofessionals. Helaas is de definitieve evaluatie van het resultaat van de implementatie van dit nieuwe CRT zorgproces nog niet afgerond ten tijde van het afronden van dit proefschrift. Ten behoeve van presentaties op (inter)nationale congressen hebben voorlopige evaluaties in kleine aantallen patiënten echter laten zien dat er belangrijke verbeteringen van proces parameters zijn opgetreden, met een duidelijke vermindering van het aantal patiënten bezoeken, wachttijden en opnameduur rondom implantatie. Daarbij zijn medische uitkomsten, als echocardiografische verbetering, hartfalen opnames en patiënt gerapporteerd welbevinden gelijk gebleven. Positieve intermediaire uitkomsten als het aantal geïdentificeerde factoren dat bijdraagt aan het niet profiteren van CRT en algemene hartfalen behandeling geven echter goede hoop op verbeterde medische uitkomsten voor de toekomstige evaluatie bij een grotere groep patiënten. Daarnaast werd sinds implementatie van het zorgpad uit commentaar van individuele patiënten en betrokken zorgprofessionals duidelijk dat de verandering als zeer positief ervaren wordt.
Concluderend heeft het onderzoek gepresenteerd in dit proefschrift laten zien dat de huidige hulpmiddelen voor patiënten selectie voor CRT, hoewel bruikbaar, slecht reproduceerbaar zijn en bijdragen aan de grote diversiteit in patiënten selectie voor CRT in de klinische praktijk. Bovendien heeft een groot deel van de patiënten die volgens deze maten niet zo evident voordeel van CRT zullen hebben, wel degelijk dezelfde onderliggende elektrische vertraging als de patiënten die wel aan deze criteria voldoen. QRS area daarentegen blijkt een simpele, goed reproduceerbare maat met een betere voorspelling van een goede uitkomst in CRT. Verder beschrijft het onderzoek in dit proefschrift een blauwdruk voor een efficiënt zorgproces dat kwalitatieve, multidisciplinaire zorg voor CRT patiënten waarborgt met een gelijktijdige vermindering van de zorglast voor patiënt en zorgsysteem.