Page 186 - Simplicity is Key in CRT

186
Het eerste deel van dit proefschrift neemt het gebruik van LBTB als selectiecriterium onder de loep. Er werden vier verschillende LBTB definities vergeleken die recent onderzocht zijn en aanbevolen worden door beschikbare richtlijnen. Vier onderzoekers beoordeelden honderd ECG’s van patiënten die CRT kregen en pasten de definities exact toe. Daarnaast beoordeelden vier in CRT ervaren cardiologen de ECG’s naar eigen inzicht van LBTB (zoals ze dat in de dagelijkse praktijk zouden doen). Tevens beoordeelden enkelen van hen dezelfde ECG’s twee maal. Hieruit bleek dat wanneer dezelfde persoon twee maal hetzelfde ECG beoordeelt, één op de tien ECG’s de tweede keer anders beoordeeld wordt. Daarnaast is er een kans van een op vijf dat een beoordeling verschilt als twee verschillende personen hetzelfde ECG beoordelen. Wanneer we de in studies onderzochte definities vergeleken met de beoordeling door de cardiologen in de praktijk, bleek dat voor slechts maximaal 60% overeen te komen. Dit betekent dat er in de dagelijkse praktijk waarschijnlijk grote verschillen in patiënten selectie bestaan en het onduidelijk is of we dezelfde effecten van CRT in de praktijk mogen verwachten als aangetoond is in de studies.
Omdat er grote verschillen bestaan tussen verschillende LBTB definities, is het belangrijk dat de elke definitie eenzelfde betekenis heeft voor de prognose van de patiënt behandeld met CRT. Daarom werd er in samenwerking met het Cardiocentro Ticino in Lugano, in een groep van meer dan driehonderd CRT patiënten gekeken of de aanwezigheid van LBTB volgens diverse definities geassocieerd was met de prognose. Uit de studie bleek dat de aanwezigheid van LBTB volgens enkele definities wel, en andere definities niet helpt bij het herkennen van patiënten met een gunstige prognose (uitblijven van overlijden, opname vanwege hartfalen en verbetering van de pompfunctie van het hart). Deze bevinding kan van groot belang zijn voor de klinische praktijk, gezien dit veel gebruikte LBTB definities zou uitsluiten voor gebruik voor de selectie van patiënten voor CRT.
Om dit verder te onderzoeken, is er in samenwerking met de universitaire ziekenhuizen in Utrecht en Groningen naar het gezamenlijke aantal patiënten behandeld met CRT over de afgelopen vijftien jaar gekeken in de ‘MUG’ database (Maastricht, Utrecht, Groningen). Dit betrof een totaal aantal van bijna 2.000 patiënten. In 1.500 van deze patiënten bleek, in tegenstelling tot de eerdere studie, dat de aanwezigheid van LBTB bij patiënten volgens alle van de hier vergeleken definities hielp bij het herkennen van hen die een betere prognose hadden na CRT. Hierbij hadden de LBTB patiënten over een periode van drie jaar gemiddeld een 40% lagere kans op overlijden, een steunhart of een harttransplantatie dan patiënten die geen LBTB op hun ECG hadden. Wanneer de LBTB definities, die bestaan uit diverse karakteristieken van het hartfilmpje, opgesplitst werden tot deze individuele karakteristieken, bleek dat deze niet allen bijdragen aan het herkennen van de patiënten met een goede prognose. Deze karakteristieken leiden dus mogelijk onnodig tot grotere variatie in de beoordeling van LBTB. In een poging om tot een superieure definitie voor LBTB te komen, gericht op het voorspellen van uitkomst bij CRT, werden de individuele karakteristieken die bijdroegen aan het herkennen van patiënten met een gunstige prognose gecombineerd tot een nieuwe definitie. Deze definitie leidde echter niet tot een verbetering van de herkenning van de CRT patiënten met een gunstige prognose.
Ondanks dat de studies in dit proefschrift de waarde van de aanwezigheid van LBTB voor de herkenning van een patiënt die baat heeft bij CRT bevestigen, betekent dit niet dat patiënten zonder LBTB geen enkel voordeel van CRT zouden kunnen hebben. Eerdere studies hebben laten zien dat er in de groep patiënten met geleidingsstoornissen anders dan LBTB, patiënten bij zijn die profiteren, maar ook die nadeel ondervinden van CRT. De huidige richtlijnen zijn dan ook niet duidelijk voor deze patiënten groep. Daarom hebben we in een studie met 23 patiënten zonder aanwezigheid van LBTB, tijdens de implantatie procedure van een CRT apparaat, de daadwerkelijke duur van het allereerste begin van de elektrische activatie van de kamers tot aan de lokale activatie van alle mogelijke punten aan