Page 187 - Simplicity is Key in CRT

de van de linker kamer gemeten. In patiënten met LBTB is namelijk aangetoond dat dit het gebied van laatste activatie is, en bovendien is een late activatie in dit gebied (los van de aanwezigheid van LBTB) een voorspeller van een gunstig effect van CRT. Bij 50% van de patiënten zonder LBTB bleek er in onze studie toch sprake van een dergelijke late activatie van de vrije wand van de linker kamer. Helaas konden we bij deze kleine groep patiënten geen kenmerken van het ECG vinden die duiden op aanwezigheid van die late activatie.
Tot dusver hebben wij in dit proefschrift laten zien dat het klassieke LBTB een teken is voor een gunstige prognose bij patiënten die overwogen worden voor CRT. Echter, de verschillende LBTB definities zorgen voor een grote diversiteit van geselecteerde patiënten. . Bovendien lijken de meegenomen karakteristieken niet te combineren tot één superieure LBTB definitie.
Derhalve zijn we in dit proefschrift op zoek gegaan naar een alternatief selectiecriterium. Hoewel het ECG tot op heden nog niet de gewenste specificiteit heeft om nabij 100% voordeel voor patiënten te komen, lijkt het gezien de directe weergave van de elektrische activiteit van het hart en de grote beschikbaarheid van het ECG voor iedere cardioloog wel het ideale instrument voor patiënten selectie. Een maat die meer rekening houdt met de richting van activatie dan de QRS duur en simpeler is dan LBTB lijkt nodig. Hiervoor is uit de ECG signalen het vectorcardiogram gereconstrueerd, dat de activatie van het hart in de drie hoofdrichtingen weerspiegelt. Uit eerdere, kleine studies was al bekend dat de grootte van het uit het vectorcardiogram berekende QRS area, geassocieerd is met de kans dat een patiënt baat heeft bij CRT.
In de eerder genoemde MUG database is gekeken hoe goed QRS area de prognose van CRT patiënten voorspelt. Het bleek dat QRS area meer onderscheidt maakt tussen CRT patiënten die een goede en slechte prognose hebben, dan (de combinatie van) de klassieke ECG criteria QRS duur en LBTB. Bovendien was dit onderscheidend vermogen ook aanwezig in de groep van patiënten die geen LBTB hebben. Ook wanneer QRS area als maat toegevoegd wordt aan de klassieke criteria lijkt dit een verbetering te geven van het onderscheid tussen patiënten die voordeel hebben en zij die dat niet hebben. Om de waarde van QRS area voor de patiënten selectie voor CRT werkelijk te bewijzen zullen wij in de nabije toekomst een analyse in één van de grote CRT-studies presenteren. In deze studies zijn patiënten behandeld met CRT en niet behandeld met CRT bestudeerd om het effect van CRT te bewijzen. Doordat ook onbehandelde patienten beschikbaar zijn, is het mogelijk in deze studies de waarde van QRS area als voorspeller van het effect van CRT te bewijzen. Daarnaastdient voor de implementatie van QRS area in de klinische praktijk de bepaling volledig geautomatiseerd plaats te vinden. Met enkel het updaten van de software van huidige ECG-apparatuur met de simpele formule voor het berekenen van QRS area, kan in de toekomst deze maat voor iedere cardioloog en niet- cardioloog direct beschikbaar zijn bij het verrichten van het klassieke 12-kanaals ECG.
Deel II: Patiëntenzorg
De zorg voor patiënten met hartfalen behandeld met CRT verdient aandacht in dit proefschrift vanwege 2 belangrijke problemen. Ten eerste heeft 1 tot 2% van de volwassen populatie hartfalen. Dit betreffen met name ouderen. Hartfalen brengt een forse ziektelast voor de patiënt en veel zorgbelasting en kosten voor de maatschappij met zich mee. Bovendien wordt verwacht dat met de vergrijzing, het voorkomen van hartfalen en dus de zorgbelasting fors zal toenemen over de komende jaren. Ten tweede is de zorg voor hartfalen patiënten behandeld met CRT complex. Het vereist van de behandelend cardioloog dat deze kennis van zowel hartfalen als elektrofysiologie bezit. In de
187