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SOINS AUX PATIENTS

Maladie rétinienne diabétique

Le diabète sucré (DM) est une maladie systémique liée à des complications macros et microvasculaires. Ces
dernières affectent fréquemment la rétine, et la rétinopathie diabétique (RD) est la principale cause de perte de
vision évitable dans la population active. 29,30 La prévalence globale de la RD chez les patients diabétiques dépasse
35 %, et près d’une personne sur 13 souffre de la forme proliférante de la maladie. À la lumière du fait qu’une pro-
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portion d’un tiers à la moitié des personnes atteintes de DM ne savent pas qu’elles sont atteintes de cette maladie
et que la RD précoce est souvent asymptomatique, les examens oculovisuels périodiques (notamment l’examen de
la rétine dilatée chez les personnes à risque) revêtent une importance primordiale pour les patients ayant reçu un
diagnostic de RD ou à risque de développer la maladie. 32

La maladie rétinienne diabétique est multifactorielle et sa survenue est influencée par des facteurs de risque
modifiables et non modifiables. 33,34 Un mauvais contrôle de la glycémie est fortement associé au développe-
ment de la RD, alors qu’il a été démontré que la gestion précoce et intensive du sucre dans le sang, de la tension
artérielle et des taux de cholestérol sérique pouvait retarder, et dans certains cas, prévenir, l’apparition et la
progression de la RD. 19,35,36 Cependant, une rétinopathie plus ou moins sévère apparaîtra chez la plupart des pa-
tients atteints de diabète sucré avec le temps. Certains groupes ethniques (Autochtones, personnes d’origine
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africaine, hispanique et asiatique) sont plus susceptibles de souffrir du diabète et de RD. L’activité physique
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est bénéfique, tandis que le tabagisme et l’obésité sont des facteurs de risque importants. 39,40,41,42,43 Tous ces
processus peuvent être exacerbés par l’apparition de la puberté ou la grossesse. 44,45 En outre, l’instauration
d’un traitement intensif à l’insuline peut entraîner une aggravation initiale de la RD 6 à 12 mois plus tard, qui
s’améliore toutefois avec le temps. Le risque d’aggravation précoce est acceptable à la lumière des avantages à
long terme du traitement intensif. 46

L’hyperglycémie chronique entraîne par plusieurs voies une leucostase, un épaississement de la membrane
basale, une perte de péricytes capillaires et de cellules endothéliales rétiniens et une perte de muscle
lisse dans les artérioles rétiniennes, entraînant une instabilité du lit capillaire, une décompensation et un
collapsus. 47,48,49,50 L’ischémie et les produits de glycation avancée (PGA) entraînent la sécrétion locale du facteur
de croissance vasculaire endothélial (VEGF), considéré comme la principale cytokine qui médie une augmen-
tation de la perméabilité vasculaire et la croissance de nouveaux vaisseaux sanguins. 51,52 Bien que le VEGF soit
essentiel pour la survie cellulaire, sa surexpression peut être catastrophique : la perméabilité vasculaire accrue
entraîne un œdème maculaire diabétique et une croissance de nouveaux vaisseaux sanguins dans les segments
antérieur et postérieur de l’œil qui constituent une des principales causes de perte de vision chez les patients
atteints de diabète sucré.

Bien que les complications microvasculaires soient celles qui ont reçu le plus d’attention, un nombre croissant
de données probantes suggèrent que la dégradation des neurones primaires (cellules gliales), l’inflammation
vasculaire et neuronale chronique, et la résistance à l’insuline dans la rétine elle-même jouent des rôles impor-
tants, en particulier à l’apparition (préclinique) de la RD. Idéalement, des études approfondies permettront
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le diagnostic précoce de la RD au moyen d’évaluations fonctionnelles (électrophysiologiques et psychophy-
siques) et d’évaluations de structure, et identifieront d’autres stratégies de traitement qui pourraient même
s’avérer plus efficaces.

On a proposé que ces événements ainsi que d’autres stimulent la progression de la rétinopathie diabétique à travers
une série d’étapes de gravité croissante bien définies décrites dans la Early Treatment Diabetic Retinopathy Study
(ETDRS), chacune comportant un risque plus élevé de perte de vision. L’œdème maculaire diabétique (OMD), la
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cause la plus fréquente de perte de vision chez les personnes atteintes de diabète, peut se manifester à tout moment
dans le continuum de la RD. 55

LE CONTINUUM DE LA RÉTINOPATHIE DIABÉTIQUE
Le système de classification internationale de la rétinopathie diabétique (IDRCS) qui est basé sur la ETDRS, définit
la progression de la RD. l’ETDRS a suivi la Diabetic Retinopathy Study (DRS, essai sur la rétinopathie diabétique),
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commandée par le National Eye Institute (NEI) pour évaluer l’efficacité de la photocoagulation au laser, qui était
largement utilisée dans le traitement de la RD avancée non proliférante et proliférante malgré le manque de don-
nées probantes de bonne qualité. Dans l’essai sur la rétinopathie diabétique, qui a porté sur une cohorte de près de
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1 800 patients, un des yeux était traité alors que l’autre servait de témoin non traité. Les résultats ont permis de con-

CANADIAN JOURNAL of OPTOMETRY | REVUE CANADIENNE D’OPTOMÉTRIE VOL. 79 SUPPLEMENT 2, 2017 13

36908_CJO_DIABETES November 15, 2017 7:34 AM APPROVAL: ___________________ DATE: ___________________