Page 152 - D:\Insurance SSJ.Ubon\กองทุนสุขภาพตำบล พื้นที่\

146

ระยะเวลาดําเนินการ

………………………………………………………………………………………………………………………………….………
สถานที่ดําเนินการ

หมู ที่ ...................... ตําบล ...................... อําเภอ ...................... จังหวัด ......................

งบประมาณ
จากงบประมาณกองทุนหลักประกันสุขภาพตําบล……………. จํานวนเงินทั้งหมด ........... บาท

รายละเอียด ดังนี้
- ค าอาหารว างและเครื่องดื่ม ......บาท......คน ......มื้อ = ............ บาท

- ค าอาหารกลางวัน ......บาท .....คน ..........มื้อ = ............ บาท
- ค ากระดาษทดสอบหาปริมาณโคลีนเอสเตอเรสพร&อมหลอดฮีมาโตรคลิต

จํานวน ...........กล อง กล องละ 100 แผ น ราคากล องละ ....... บาท = ............ บาท

- ค าชารางจืดล&างสารพิษ จํานวน ............ ชุด ราคาชุดละ ............บาท = ............บาท

รวมเป>นเงิน ........................ บาท (ตัวอักษร ....................................................บาท)

ผลที่คาดว าจะได%รับ

1. เกษตรกรกลุ มเสี่ยงได&รับการตรวจคัดกรอง
2. เกษตรกรกลุ มเสี่ยงได&รับการดูแลสุขภาพ

3. เกษตรกรมีความรู&ในการปลูกพืชปลอดสารพิษ และวิธีการใช&สารเคมีที่ถูกต&อง

สรุปแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม(ผู%เสนอฯ ลงรายละเอียด โดยในแต ละข%อย อยให%เลือกเพียง 1 รายการที่

เป>นรายการหลักสําหรับใช%ในการจําแนกประเภทเท านั้น เพื่อให%เจ%าหน%าที่ อปท. บันทึกข%อมูลลงโปรแกรม
กองทุนฯ เมื่อได%รับอนุมัติแล%ว)

1. หน วยงาน/องค กร/กลุ มคน ที่รับผิดชอบโครงการ (ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันฯ พ.ศ.

2557 ข&อ 7) ชื่อหน วยงาน/องค กร/กลุ มคน หน วยบริการหรือสถานบริการสาธารณสุข
 หน วยบริการหรือสถานบริการสาธารณสุข เช น รพ.สต.

 หน วยงานสาธารณสุขอื่นของ อปท. เช น กองสาธารณสุขของเทศบาล
 หน วยงานสาธารณสุขอื่นของรัฐ เช น สสอ.

 หน วยงานอื่นๆ ที่ไม ใช หน วยงานสาธารณสุข เช น โรงเรียน
 กลุ มหรือองค กรประชาชน

2. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันฯ พ.ศ. 2557 ข&อ 7)

สํานักงานสาธารณสุขจังหวัดอุบลราชธานี
คู มือการปฏิบัติงานกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท%องถิ่นหรือพื้นที่ 2563