Page 156 - D:\Insurance SSJ.Ubon\กองทุนสุขภาพตำบล พื้นที่\

150

ระยะเวลาดําเนินการ

.............................................................................................................................................................
สถานที่ดําเนินการ

พื้นที่รับผิดชอบของโรงพยาบาลส!งเสริมสุขภาพตําบล……………………

งบประมาณ
จากงบประมาณกองทุนหลักประกันสุขภาพขององค การบริหารส!วนตําบล…...............................……

จํานวน ..... บาท รายละเอียด ดังนี้
- ค!าชุดทดสอบยาฆ!าแมลง 1 ชุด (100 ตัวอย!าง) ราคา ……. บาท * 2 ครั้ง (ก!อนและหลังใช'ชา

ชงรางจืด) = ............บาท
- ค!าชาชงสมุนไพรรางจืด ( 1 ห!อ (10 ซอง ซองละ 2 กรัม) ราคา …… บาท * 7 วัน

= ............บาท

รวมเป<นเงิน ........................ บาท (ตัวอักษร ....................................................บาท)

ผลที่คาดว าจะได%รับ

1. กลุ!มเปJาหมาย ใช'สมุนไพรรางจืดกําจัดยาฆ!าแมลงในร!างกาย
2. ประชาชนทั่วไปรู'สรรพคุณปลูกและใช'สมุนไพรรางจืด

สรุปแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม(ผู%เสนอฯ ลงรายละเอียด โดยในแต ละข%อย อยให%เลือกเพียง 1 รายการที่

เป<นรายการหลักสําหรับใช%ในการจําแนกประเภทเท านั้น เพื่อให%เจ%าหน%าที่ อปท. บันทึกข%อมูลลงโปรแกรม
กองทุนฯ เมื่อได%รับอนุมัติแล%ว)

1. หน!วยงาน/องค กร/กลุ!มคน ที่รับผิดชอบโครงการ (ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันฯ พ.ศ.

2557 ข'อ 7) ชื่อหน!วยงาน/องค กร/กลุ!มคน หน!วยบริการหรือสถานบริการสาธารณสุข
 หน!วยบริการหรือสถานบริการสาธารณสุข เช!น รพ.สต.

 หน!วยงานสาธารณสุขอื่นของ อปท. เช!น กองสาธารณสุขของเทศบาล

 หน!วยงานสาธารณสุขอื่นของรัฐ เช!น สสอ.
 หน!วยงานอื่นๆ ที่ไม!ใช!หน!วยงานสาธารณสุข เช!น โรงเรียน

 กลุ!มหรือองค กรประชาชน
2. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันฯ พ.ศ. 2557 ข'อ 7)

 สนับสนุนการจัดบริการสาธารณสุขของ หน!วยบริการ/สถานบริการ/หน!วยงานสาธารณสุข
[ข'อ 7(1)]

สํานักงานสาธารณสุขจังหวัดอุบลราชธานี
คู มือการปฏิบัติงานกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท%องถิ่นหรือพื้นที่ 2563