Page 168 - เอกสารกองทนสขภาพตำบล

163

สถำนที่ด ำเนินกำร
พื้นที่ต าบล………………
งบประมำณ

จากงบประมาณกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนต าบล……………….. จ านวน ...... บาท รายละเอียด
ดังนี้
- ค่าอาหารกลางวัน ส าหรับกลุ่มเป้าหมายและผู้ด าเนินงาน จ านวน ........... คน ๆละ ........... บาท /มื้อ
จ านวน ...........มื้อ เป็นเงิน ........... บาท
- ค่าเครื่องดื่ม ส าหรับกลุ่มเป้าหมายและผู้ด าเนินงาน จ านวน......... คน ๆละ......บาท /มื้อ จ านวน........... มื้อ
เป็นเงิน ...................... บาท
- ค่าจ้างเหมารถน าเจ้าหน้าที่ออกเยี่ยมบ้าน จ านวน ........... ครั้ง ๆละ........... บาท เป็นเงิน................บาท
- ค่าป้ายโครงการการ ขนาด 1.2 * 2.5 เมตร ในราคาตารางเมตรละ ........... บาท เป็นเงิน................บาท
- ค่าถ่ายเอกสารประกอบการอบรม จ านวน ........... เล่มๆละ ........... บาท เป็นเงิน................บาท

- ค่าชุดอาหารสาธิตส าหรับสาธิตส าหรับผู้ป่วย จ านวน ........... ชุดๆละ ........... บาท เป็นเงิน................บาท
ผลที่คำดว่ำจะได้รับ
1. ผู้ป่วยล้างไตทางหน้าท้อง ได้รับการเยี่ยมบ้านและดูแล
2. ผู้ป่วยล้างไตทางหน้าท้อง ที่ได้รับการเยี่ยมบ้าน ดีขึ้น ไม่น้อยกว่าร้อยละ 80
3. ผู้ป่วยล้างไตทางหน้าท้อง มีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น ด ารงชีวิตอยู่ในชุมชนอย่างมีความสุข
4. มีเครือข่ายในการดูแลผู้ป่วยล้างไตในพื้นที่

สรุปแผนงำน/โครงกำร/กิจกรรม(ผู้เสนอฯ ลงรำยละเอียด โดยในแต่ละข้อย่อยให้เลือกเพียง 1 รำยกำรที่เป็นรำยกำรหลัก
ส ำหรับใช้ในกำรจ ำแนกประเภทเท่ำนั้น เพื่อให้เจ้ำหน้ำที่ อปท. บันทึกข้อมูลลงโปรแกรมกองทุนฯ เมื่อได้รับอนุมัติแล้ว)
1. หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน ที่รับผิดชอบโครงการ (ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันฯ พ.ศ. 2557 ข้อ 7)
ชื่อหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน หน่วยบริการหรือสถานบริการสาธารณสุข
หน่วยบริการหรือสถานบริการสาธารณสุข เช่น รพ.สต.
หน่วยงานสาธารณสุขอื่นของ อปท. เช่น กองสาธารณสุขของเทศบาล
หน่วยงานสาธารณสุขอื่นของรัฐ เช่น สสอ.
หน่วยงานอื่นๆ ที่ไม่ใช่หน่วยงานสาธารณสุข เช่น โรงเรียน
กลุ่มหรือองค์กรประชาชน

2. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันฯ พ.ศ. 2557 ข้อ 7)
สนับสนุนการจัดบริการสาธารณสุขของ หน่วยบริการ/สถานบริการ/หน่วยงานสาธารณสุข [ข้อ 7(1)]
สนับสนุนกิจกรรมสร้างเสริมสุขภาพ การป้องกันโรคของกลุ่มหรือองค์กรประชาชน/หน่วยงานอื่น[ข้อ 7(2)]
สนับสนุนการจัดกิจกรรมของ ศูนย์เด็กเล็ก/ผู้สูงอายุ/คนพิการ [ข้อ 7(3)]
สนับสนุนการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 7(4)]
สนับสนุนกรณีเกิดโรคระบาดหรือภัยพิบัติ [ข้อ 7(5)]

3. กลุ่มเป้าหมายหลัก (ตามแนบท้ายประกาศคณะอนุกรรมการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคฯ พ.ศ. 2557)
กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด
กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน
กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน
กลุ่มวัยท างาน

ส ำนักงำนสำธำรณสุขจังหวัดอุบลรำชธำนี

คู่มือกำรปฏิบัติงำนกองทุนหลักประกันสุขภำพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ 2563