Page 199 - เอกสารกองทนสขภาพตำบล

194

- ค่าจัดท าคู่มือการใช้ยา ( ........... เล่ม ........... ๒๐๐ บาท) = ...........,...... บาท
- ค่าท าป้ายประชาสัมพันธ์ ( ........... อัน ........... ๙๐๐ บาท) = ...........,...... บาท
- ค่าท าสื่อส่งเสริมการใช้ยาให้ร้านช า ( ...........,........... อัน ........... ๒๐ บาท) = ...........,...... บาท

รวมค่ำใช้จ่ำยกิจกรรมที่ ๒ ทั้งสิ้น ...........,........... บำท
กิจกรรมที่ ๓ (อบรมร้านช าต้นแบบ)
- ค่าอาหาร (........... คน ........... ๓๕๐ บาท ........... ๑ มื้อ) = ...........,...... บาท
- ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม (........... คน ........... ๕๐ บาท ........... ๒ มื้อ) = ...........,...... บาท
- ค่าตอบแทนวิทยากร (........... คน ........... ๑,๒๐๐ บาท ........... ๓ ชม.) = ...........,...... บาท
- ค่าที่พักวิทยากร (........... คน ........... ๑,๘๐๐ บาท ........... ๒ คืน ) = ...........,...... บาท
- ค่าเดินทางวิทยากร (........... คน ........... ๒,๐๐๐ บาท) = ...........,...... บาท
- ค่าถ่ายเอกสาร/วัสดุอุปกรณ์ (........... คน ........... ๓๐ บาท) = ...........,...... บาท
- ค่าท าสื่อร้านช าปลอดยาอันตราย (...........,........... ชิ้น ........... ๒๐ บาท) = ...........,...... บาท

รวมค่ำใช้จ่ำยกิจกรรมที่ ๓ ทั้งสิ้น ...........,........... บำท
กิจกรรมที่ ๔ (ออกตรวจและประเมิน)
- ค่าเบี้ยเลี้ยงพนักงานเจ้าหน้าที่ออกตรวจและประเมิน (........... คน ........... ๑๖๐ บาท ........... ๔ ครั้ง)
= ...........,...... บาท
- ค่าวิเคราะห์ตัวอย่าง (........... ตัวอย่าง ........... ๕๐๐ บาท) = ...........,...... บาท
- ค่าพาหนะ (........... กม. ........... ๒ เที่ยว (ไป-กลับ) ........... ๔ บาท) = ...........,...... บาท

รวมค่ำใช้จ่ำยกิจกรรมที่ ๔ ทั้งสิ้น ...........,........... บำท
กิจกรรมที่ ๕ (ประชุมเชิงปฏิบัติการคัดเลือกร้านช าต้นแบบ)
- ค่าที่พัก ( ........... คน ........... ๒ คืน ........... ๘๕๐ บาท) = ...........,...... บาท
- ค่าอาหาร อาหารว่างและเครื่องดื่ม (........... คน ........... ๓๐๐ บาท) = ...........,...... บาท
- ค่าตอบแทนวิทยากร ( ........... คน ........... ๑,๒๐๐ บาท ........... ๓ ชม.) = ...........,...... บาท
- ค่าตอบวิทยากรกลุ่ม (........... คน ........... ๖๐๐ บาท ........... ๓ ชม.) = ...........,...... บาท
- ค่าเดินทางวิทยากร = ...........,...... บาท
- ค่าถ่ายเอกสาร/วัสดุอุปกรณ์ (........... คน ........... ๓๐ บาท) = ...........,...... บาท
- ค่าจัดท าโปสเตอร์น าเสนอผลงาน (........... โปสเตอร์ ........... 1,200 บาท) = ...........,...... บาท

รวมค่ำใช้จ่ำยกิจกรรมที่ ๕ ทั้งสิ้น ...........,........... บำท
ผลที่คำดว่ำจะได้รับ
1. เครือข่ายผู้ประกอบการร้านช าต้นแบบจังหวัดอุบลราชธานี รุ่นที่ ๑
2. เพื่อส่งเสริมให้ประชาชนเข้าถึงยาที่จ าเป็นและมีความปลอดภัยในการใช้ยาด้วยตนเองโดยการสร้างความรอบรู้
ด้านยา
3. ร้านช าต้นแบบด้านการจ าหน่ายยา 1 ต าบล/1 ร้าน

สรุปแผนงำน/โครงกำร/กิจกรรม (ผู้เสนอฯ ลงรำยละเอียด โดยในแต่ละข้อย่อยให้เลือกเพียง 1 รำยกำรที่เป็นรำยกำรหลัก
ส ำรับใช้ในกำรจ ำแนกประเภทเท่ำนั้น เพื่อให้เจ้ำหน้ำที่ อปท. บันทึกข้อมูลลงโปรแกรมกองทุนฯ เมื่อได้รับอนุมัติแล้ว)
1. หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน ที่รับผิดชอบโครงการ (ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันฯ พ.ศ. 2557 ข้อ 7)
ชื่อหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน ส่วนสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อมองค์การบริหารส่วนต าบล ......................
- หน่วยงานสาธารณสุขอื่นของ อปท. เช่น กองสาธารณสุขของเทศบาล

ส ำนักงำนสำธำรณสุขจังหวัดอุบลรำชธำนี

คู่มือกำรปฏิบัติงำนกองทุนหลักประกันสุขภำพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ 2563