Page 169 - NASKAH KONSUL-30-6-2020_FINAL_Pdf
P. 169

KLINIK BAYI TABUNG HALIM FERTILITY CENTER
                                       Jl. Samanhudi No. 20 Medan – Indonesia
                                       Telp : 62-61-4158383, Fax : 62-61-4157088



                   PERSETUJUAN PENCAIRAN EMBRIO DARI SIKLUS PEMBEKUAN


        1.  Kami  secara  sadar  menyetujui  untuk  melakukan  pencairan  embrio  kami  di  Klinik  Bayi  Tabung  Halim
            Fertility Center RSIA Stella Maris untuk dilakukan proses embrio transfer pada tanggal ________________.
        2.  Apabila di kemudian hari kami berubah pikiran dan tidak melanjutkan untuk embrio transfer kami bersedia
            untuk  membuang/membekukan*  kembali  embrio  kami  &  akan  membayar  segala  biaya  yang  sudah
            dikeluarkan.
        3.  Kami mengetahui bahwa biaya pencairan embrio adalah Rp 4.500.000,- ditambah biaya obat penguat rahim
            setelah embrio transfer.
        4.  Demikianlah surat persetujuan ini kami perbuat untuk digunakan seperlunya.



        Medan,

        Ditandatangani oleh,



                                     (istri)



                                     (suami)


                                     (dokter)

        *) coret yang tidak sesuai










                                                            [163]
   164   165   166   167   168   169   170   171   172   173   174