Page 11 - 106年度教育部國教署委託辦理健康飲食活動成果輯
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附件 2
106 年度教育部國民及學前教育署辦理高級中等以下學校
健康飲食－「低碳生活‧美好蔬食」活動計畫
學員基本資料表
性 別
姓 名
出生年月日
yy/mm/dd
(張貼 1 吋相片)
住家：
身分證
連 絡 電 話
字 號 無可免
手機：
e-mail
住址
就 讀
學 校
科(班) □葷
年 級 餐 食
別 □素
住家： 特殊需求學生請註明
緊 急
連 絡 電 話
聯絡人 手機：
備註
家長（或法定代理人）簽名：
中華民國 106 年 月 日
8
