Page 13 - 106年度教育部國教署委託辦理健康飲食活動成果輯

附件 4
106 年度教育部國民及學前教育署辦理高級中等以下學校

健康飲食－「低碳生活‧美好蔬食」活動計畫

學校報名總表

一、學校名稱：

二、報名學員名單

優先報名
姓名 性別 年級 身分證字號 備註
序號

三、帶隊教師名單

優先報名
姓名 性別 任教科目 身分證字號 備註
序號

註：
一、 總報名人數超過上限時，各校保障 20 名學生及 2 名帶隊教師參加，其餘以公開抽籤核定錄取名
單。
二、 本報名表請核章後併同「學員基本資料表」正本，於 106 年 11 月 24 日（星期五）前，傳真至
臺中市立霧峰農工辦理報名。（傳真後請來電確認，聯絡人：劉雅欣老師，傳真：04-23331073，
電話：04-23303118#305）。
填表人： 處室主任：

聯絡電話：

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