Page 65 - การทะเบียนประวัติอาชญากร

๕๘

ẺÃÒ¡ÒÃตํา˹ÔÃÙ»¾Ãó·ÃѾ¶Ù¡»ÃзØÉÃŒÒÂËÃ×ÍËÒÂ/ä´Œ¤×¹

สวนราชการ สถานีตํารวจ/แผนก................................ กก. ............................ บก. ........................
ที่.......................................... วันที่ .............................. เดือน ........................ พ.ศ. ..............................

เรียน............................................
สิ่งที่สงมาดวย..................................................................................................................................

ทรัพยถูกประทุษรายหรือหาย ไดคืน

ÃÒÂÅÐàÍÕ´¡ÒÃËÒ à¡ÕèÂǡѺ¤´Õ äÁ‹à¡ÕèÂǡѺ¤´Õ
ผูเสียหาย..............................................................................................................................................
ที่อยู.....................................................................................................................................................

ผูแจงหาย...............................................................................................................................................
ที่อยู.....................................................................................................................................................

ขอหา/เหตุที่หาย....................................................................................................................................
สถานที่เกิดเหตุ.....................................................................................................................................

…………………………………………………………………………………………………...........…........
วันที่เกิดเหตุ....................................................................................................................................

ไดรับคํารองทุกขไวตามเลขคดีที่............วันที่.........เดือน.............พ.ศ. ................. ป.จ.ว.ขอ....................
ÃÒÂÅÐàÍÕ´¡ÒÃä´Œ¤×¹ ¨Ñº¡ØÁ¼ÙŒμŒÍ§ËÒä´Œ......................................................คน

สถานที่ไดคืน..................................................................................................................................
วันที่ไดคืน........................................................................................ป.จ.ว.ขอ..................................

วิธีการไดคืน......................................................................................................................................
ÃÒ¡ÒÃáÅÐตํา˹ÔÃÙ»¾Ãó·ÃѾ¶Ù¡»ÃзØÉÃŒÒÂËÃ×ÍËÒÂ/ä´Œ¤×¹

.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................
รวม................................................รายการ มูลคาทั้งสิ้น..................................................บาท
( ŧª×èÍ )

( )

ตําá˹‹§.......................................................
Ç·. ø – μ. óòò