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2018 대학요람
<장애학생 지원서비스 신청서>
학 과 학 년
성 명 학 번
연락처1 이메일
장애유형
및 등급
요청내용
연락처2
접수방법 및
전화상담 / 방문 / 이메일 성명 : (인)
접수자
지원을 위한 개인 정보 제공 동의 여부
동의함( ) 동의안함( )
(대학내 관련부서, 한국장애인고용공단 등)
년 월 일
작성자 (인)
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