Page 37 - แนวทางการดูแลสุขภาพช่องปาก และการรักษาทางทันตกรรมสำหรับผู้มีภาวะปรีชานบกพร่องเล็กน้อย (Mild Cognitive Impairment) และผู้มีภาวะสมองเสื่อม (Dementia)

30
ระบบการดูแลผูสูงอายุที่มีภาวะสมองเสื่อมครบวงจร เปนระบบการจัดการและดูแลอยางเปนระบบ ประกอบดวย 3 ระบบ ที่สัมพันธ ตอเนื่องและเชื่อมโยงกัน คือ 1) ระบบการคัดกรอง/คัดแยก 2) ระบบการ คัดกลุม (การวินิจฉัยและบําบัดรักษา) 3) ระบบการดูแลตอเนื่อง ทั้งในชุมชนและสถาบัน สถานพยาบาล ซึ่งการจัดการระบบการดูแลผูสูงอายุท่ีมีภาวะสมองเส่ือมครบวงจร10,11 ผลลัพธของการดําเนินงานที่ตองการ คือ การเพิ่มระดับคุณภาพสมองและคุณภาพชีวิตของผูสูงอายุ รวมทั้งครอบครัวและผูดูแลผูที่มีภาวะสมอง เสื่อมดวย และประสิทธิภาพของระบบ คือ การดําเนินงานตามคุณลักษณะ 6 ประการ ของระบบ ไดแก 1) ความครบวงจร (comprehensive) 2) ความตอเนื่อง ไรรอยตอ (seamless) 3) ความครอบคลุมประชากร สูงอายุ (coverage) 4) การเขาถึง (assess) 5) ความรวมมือของทุกภาคสวน (participation) และ 6) การบูรณาการ เขาเปนงานประจํา (integrated) การจัดการระบบการดูแลผูสูงอายุภาวะสมองเสื่อมครบวงจร เริ่มตั้งแต การคัดหรือแยกผูสูงอายุทุกคนในพื้นท่ีเปน 2 กลุม คือ กลุมท่ีมีความจําปกติ และกลุมที่มีความจําผิดปกติ
1. ระบบการคัดกรอง คัดแยก โดยบทบาทผูทําการคัดกรอง คือ อาสาสมัครสาธารณสุข (อสม.) หรืออาจรวมไปถึงผูดูแล (caregiver) จิตอาสาของชุมชนได ทั้งนี้ทุกคนตองผานการอบรมและไดรับ การฝกฝนการใชเครื่องมือ และการสื่อสารเพื่อพิทักษสิทธิ์ของผูสูงอายุและครอบครัวดวยเครื่องมือ ในการคัดกรอง ซึ่งระดับพื้นที่กําหนดไว เชน 2Q, 2Q+, Mini-cog, 14 ขอคําถาม เปนตน เมื่อคัดกรอง ดวยแบบประเมิน พบวา มีผิดปกติเพื่อทําการคัดแยก โดยทีมบุคลากรทางสุขภาพ สามารถดําเนินการไดแบบ one-stop service ในสถานบริการระดับทุติยภูมิขึ้นไป หรือสถานบริการระดับปฐมภูมิ คือ โรงพยาบาล สงเสริมสุขภาพตําบลท่ีมีทีมบุคลากรที่ผานการอบรมและฝกฝนการใชเครื่องมือ ก็สามารถดําเนินการคัดแยกได แตในกรณีท่ีบุคลากรไมสามารถดําเนินการคัดแยกได จะสงตอตามเสนทางของระบบสงตอ (ท่ีมีการดําเนินงาน ในพื้นที่นั้น ๆ ) ไปสถานบริการสุขภาพที่สูงกวา หรือโรงพยาบาลแมขายเดียวกัน เพื่อทําการคัดแยกตอไป ตามระบบการสงตอท่ีพ้ืนที่กําหนดไว
การคัดแยกเปนบทบาทของ Dementia care manager; DCM หรือทีมบุคลากรทางสุขภาพ/ ทีมสหสาขาวิชาชีพ ที่ไดรับการพัฒนาศักยภาพในการใชแบบประเมิน เครื่องมือที่ใชในการคัดแยก คือ 1) แบบประเมินภาวะซึมเศราดวย Thai Geriatric Depression Scale (TGDS) 2) แบบทดสอบสภาพสมอง เบื้องตนฉบับภาษาไทย (MMSE-Thai 2002) หรือ TMSE และ 3) แบบทดสอบ Montreal Cognitive Assessment (MoCA) เมื่อผลการประเมินพบวาผิดปกติ สามารถสงตอเขาระบบการคัดกลุมเพื่อวินิจฉัย และบําบัดรักษาตอไป
2. ระบบการคัดกลุม (หรือการวินิจฉัยและบําบัดรักษา) ซึ่งมี 2 รูปแบบ 1) แบบดั้งเดิม คือ สงตอผูสูงอายุเขารับการวินิจฉัยในโรงพยาบาลเครือขายที่มีศักยภาพ รวมทั้งเชิญแพทยผูเชี่ยวชาญไปวินิจฉัย ใหในพื้นที่ 2) แบบสภาลูกขุน ซึ่งมีตัวอยางจากบานฝางโมเดล6 วัตถุประสงคการคัดกลุม คือ การตัดสิน ผูสูงอายุท่ีสงสัยวามีภาวะสมองเสื่อมจริงหรือไม กรณีมีสมองเสื่อม ตองพิจารณาวารักษาไดหรือไม ตองสง ตรวจ/สงตอเพื่อการวินิจฉัยรักษาหรือไม เปนโรคอะไร ระยะใด และมีแผนการรักษาดูแลผูสูงอายุ และครอบครัวอยางไร (สวนท่ีไมใชสมองเส่ือมจะใหการบําบัดรักษาตามปญหา)
3.ระบบการดูแลตอเนื่อง12,13 เปนการติดตามอาการของมีผูมีภาวะปริชานบกพรองเล็กนอย และภาวะสมองเสื่อม ซึ่งการดูแลตอเนื่องไมเพียงแตหมายถึงการดูแลตอเนื่องจากระบบคัดกรอง คัดแยก และคัดกลุม แตยังรวมถึงการใหการดูแลสามารถเพิ่มศักยภาพกลุมเปาหมายและสามารถใหการดูแลตนเองไดเอง อยางตอเนื่องตลอดไป ภายใตการสนับสนุนและการเฝาระวังของภาคีเครือขายรวมดวย เชน ทีมทองถ่ิน ทีมสังคมและชุมชนโดยมเีปาหมายการดูแลแตละกลุมดังนี้