65
ขอรับรองว่าเป็นความจริง
(ลงชื่อ) จ.ส.ต. (ลงชื่อ) ส.ต.ท.
(............................................) (............................................)
ผบ.หมู่ (ปป) สภ. ................... ผบ.หมู่ (ปป) สภ. ...................
สายตรวจ นามเรียกขาน .......................