Page 69 - คมอควบคมและการจดงานสายตรวจ_Neat
P. 69
66
แบบบันทึกข้อมูลกำรตรวจเยี่ยมชุมชน
ชุมชน/หมู่บ้ำน .................................................................................. สน./สภ. ..............................................
1. ชื่อผู้ตรวจเยี่ยม ยศ-ชื่อ - ชื่อสกุล ............................................... ต าแหน่ง ..........................................
2. สถานที่ตรวจเยี่ยม เลขที่ ............. หมู่ที่ .............. ตรอก/ซอย ...................... ถนน ............................
ต าบล ................... อ าเภอ ........................ จังหวัด ................................... โทร. .................................
ชุมชนจดทะเบียน ยังไม่ได้จดทะเบียน มีกรรมการชุมชน ยังไม่มีกรรมการชุมชน
3. ข้อมูลผู้รับการตรวจเยี่ยม
3.1 พบ เจ้าของบ้าน บุคคลในครอบครัว ผู้ดูแลชื่อ ...........................................................
อายุ .............. ปี อาชีพ ......................... สถานที่ท างาน .................................... โทร. ..................
3.2 ผู้อาศัยอยู่ในบริเวณบ้าน จ านวน ............ คน เป็นชาย ............... คน เป็นหญิง ..................... คน
เกี่ยวข้องเป็น บิดา มารดา ปู่ ย่า ตา ยาย
ลุง ป้า น้า อา บุตร.............คน
หลาน............คน ผู้อาศัย................คน คนรับใช้...............คน
พนักงาน..............คน อื่น ๆ....................คน
4. พื้นที่ชุมชนเป็น พื้นที่พักอาศัย พื้นที่เกษตรกรรม พื้นที่เขตอุตสาหกรรม
กึ่งที่พัก/เกษตรกรรม พื้นที่เขตย่านการค้า ศูนย์ราชการ
อื่น ๆ (ระบุ) ............................................
5. ประเภทของยาเสพติดที่แพร่ระบาดในชุมชน ไม่มียาเสพติด มียาเสพติด
ยาบ้า เฮโรอีน ยาอี กัญชา อื่น ๆ (ระบุ) .........................
6. ระดับความรุนแรงของปัญหาการแพร่ระบาดของยาเสพติดในชุมชน
รุนแรง ปานกลาง เบาบาง ไม่มี
7. หน่วยงานส าคัญที่ตั้งอยู่ในพื้นที่ โรงเรียน ......................... แห่ง วัด .............................. แห่ง
คริสตจักร ....................... แห่ง สุเหร่า ......................... แห่ง
หน่วยราชการ ................ แห่ง รัฐวิสาหกิจ ................. แห่ง
8. การประชุมรับฟังความคิดเห็น/การแก้ปัญหาชุมชนในปีปัจจุบัน มีการประชุม ............... ครั้ง
ไม่มีการประชุม
9. ระดับความพึงพอใจการปฏิบัติงานของสถานีต ารวจในการแก้ปัญหาการแพร่ระบาดของยาเสพติดใน
ชุมชน
