Page 134 - คู่มือสถานศึกษาสีขาว
P. 134
ใบสมัครเข้ำรับกำรประเมิน
โครงกำรสถำนศึกษำสีขำว ปลอดยำเสพติดและอบำยมุข
■ ประเภทดีเด่น ระดับเงิน ■ ประเภทดีเด่น ระดับทอง ■ ประเภทดีเด่น ระดับเพชร
ค�ำชี้แจง ให้ผู้เสนอผลงานกรอกข้อมูล ดังนี้
๑. ชื่อสถานศึกษา..........................................................................สังกัด ........................................................................
สถานที่ตั้ง...................................................ถนน......................................ต�าบล/แขวง ..............................................
อ�าเภอ/เขต......................................จังหวัด..............................................โทรศัพท์ ...................................................
โทรศัพท์มือถือ..............................โทรสาร............................ E-mail .......................................................................
(ผู้บริหำรสถำนศึกษำ)
๒. ชื่อ – นามสกุล......................................................................................ระยะเวลาปฏิบัติงานด้านยาเสพติด.............ปี
โทรศัพท์...............โทรศัพท์มือถือ.......................โทรสาร................... E-mail ..........................................................
ระยะเวลาย้อนหลัง ๓ ปี การได้เลื่อนขั้นเงินเดือน ๒ ขั้นจากต้นสังกัด หรือ ส�านักงาน ป.ป.ส.
■ พ.ศ. ๒๕........... ■ พ.ศ. ๒๕............. ■ พ.ศ. ๒๕...............
เลขบัตรประชาชน.................................................................................
๓. ชื่อ – นามสกุล......................................................................................ระยะเวลาปฏิบัติงานด้านยาเสพติด.............ปี
(ครูผู้รับผิดชอบโครงกำร)
โทรศัพท์...............โทรศัพท์มือถือ.......................โทรสาร................... E-mail ..........................................................
ระยะเวลาย้อนหลัง ๓ ปี การได้เลื่อนขั้นเงินเดือน ๒ ขั้นจากต้นสังกัด หรือ ส�านักงาน ป.ป.ส.
■ พ.ศ. ๒๕........... ■ พ.ศ. ๒๕............. ■ พ.ศ. ๒๕...............
เลขบัตรประชาชน.................................................................................
๔. ■ ได้รับโล่เชิดชูเกียรติ เสมา ป.ป.ส.
■ ครั้งที่ ๑ ปีการศึกษา พ.ศ. ...................................
■ ครั้งที่ ๒ ปีการศึกษา พ.ศ. ...................................
■ ครั้งที่ ๓ ปีการศึกษา พ.ศ. ...................................
■ ยังไม่ได้รับโล่เชิดชูเกียรติ เสมา ป.ป.ส.
๕. ผลการด�าเนินงานโดยสรุป
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
ขอรับรองว่าข้อมูลทั้งหมดเป็นความจริง
ลงชื่อ .......................................................ผู้สมัคร
(................................................)
ต�าแหน่ง...............................................................
128 คู่มือกำรด�ำเนินงำนโครงกำรสถำนศึกษำสีขำว ปลอดยำเสพติดและอบำยมุข พุทธศักรำช ๒๕๕๙
