Page 236 - ebook.Pedoman PPI&PPMedisi2018

Lampiran 5.1.2 Format Halaman Pengesahan

HALAMAN PENGESAHAN PROPOSAL

SKEMA INSENTIF PROGRAM PENULISAN BUKU AJAR/TEKS
PERGURUAN TINGGI (IPPBA/T PT)
1 Judul Buku : .......................................................................

2 Bidang : ........................................................................

3 Rencana Penerbit : .......................................................................
4 Ketua Pengusul
a. Nama Lengkap : .........................................................................

b NIP : ............................................................................

c. Disiplin ilmu : ........................................................................
e. Pangkat/Golongan : ....................................................................
f. Jabatan : .......................................................................

g. Fakultas/Jurusan :

......................................................................
h. Alamat : ......................................................................
i. Telpon/Faks/E-mai : .....................................................................

5 Jenis program yang dipilih 1. Insentif Penulisan Buku Ajar PT
(lingkari yang dipilih) 2. Insentif Penulisan Buku Teks PT
6 Penelitian / Pengabdian yang (sebutkan judul dan nomor kontrak berikut
mendukung penyandang dana)

Kota, tanggal bulan tahun
Mengetahui, Pengusul,

Dekan Fakultas ..............

cap dan tanda tangan tanda tangan

Nama jelas, NIP Nama jelas, NIP

Menyetujui, Direktur
DPPM UMM

cap dan tanda tangan
Nama jelas, NIP
220