Page 240 - ebook.Pedoman PPI&PPMedisi2018

Lampiran 5.2.2 Format Halaman Pengesahan

HALAMAN PENGESAHAN
INSENTIF PROGRAM PEMANFAATAN HASIL PENELITIAN
OLEH STAKEHOLDER (IPPHPS)

1. Judul Kerjasama : ................................................................
2. Bidang Kerjasama : ................................................................

3. Ketua Pengusul :
a. Nama Lengkap : ................................................................
b. NIP : ................................................................

c. Disiplin ilmu : ................................................................
d. Pangkat/Golongan : ...............................................................
e. Jabatan Fungsional : ................................................................

f. Fakultas/Jurusan : ................................................................
g. Alamat : ................................................................
h. Telpon/Faks/E-mail : ...............................................................

4. Jumlah Anggota : ..................................................... orang
a. Nama Anggota I / NIP : ……...........................................................
b. Nama Anggota II / NIP : ................................................................
5. Nama Institusi Mitra : …………………………………………………………....

6. Penanggung jawab Mitra :
7. Penelitian / Pengabdian yang mendukung pendanaan (sebutkan judul dan nomor kontrak):
………………………………………………………………………………………………………………………………

Kota, tanggal bulan tahun
Mengetahui, Ketua Pengusul,
Dekan Fakultas ..............

tanda tangan dan cap stempel tanda tangan
Nama jelas Nama jelas
NIP. NIP.

Menyetujui,
Ketua Sentra HKI UMM

tanda tangan dan cap stempel

Nama jelas
NIP.

224