Page 248 - ebook.Pedoman PPI&PPMedisi2018

Lampiran 5.4.2 Format Halaman Pengesahan

HALAMAN PENGESAHAN
INSENTIF PROGRAM PENDAFTARAN MEREK (IPPM)

1. Judul Ajuan Merek : ................................................................

2. Bidang Usaha : ................................................................
3. Ketua Pengusul

a. Nama Lengkap : ................................................................
b. NIP : ................................................................

c. Disiplin ilmu : ................................................................
d. Pangkat/Golongan : ...............................................................

e. Jabatan Fungsional : ................................................................
f. Fakultas/Jurusan : ................................................................

g. Alamat : ................................................................
h. Telpon/Faks/E-mail : ...............................................................

4. Jumlah Anggota : ..................................................... orang
a. Nama Anggota I / NIP : …….........................................................

b. Nama Anggota II / NIP : ..............................................................
5. Jenis program yang dipilih : 1. Merek Jasa 2. Merek Dagang
(lingkari yang dipilih)

6. Dana Penelitian / Pengabdian yang pendanaan (sebutkan judul dan nomor kontrak):
…………………………………………………………………………………………………………………………………

Kota, tanggal bulan tahun
Mengetahui, Ketua Pengusul,

Dekan Fakultas ..............

tanda tangan dan cap stempel tanda tangan

Nama jelas Nama jelas
NIP. NIP.

Menyetujui,

Ketua Sentra HKI UMM

tanda tangan dan cap stempel
Nama jelas
NIP. 232