Page 253 - ebook.Pedoman PPI&PPMedisi2018

Lampiran 5.5.2 Format Halaman Pengesahan

HALAMAN PENGESAHAN

INSENTIF PROGRAM PENDAFTARAN PATEN

1. Judul Invensi : ................................................................
2. Bidang Teknik Invensi : ................................................................

3. Ketua Pengusul

a. Nama Lengkap : ................................................................
b. NIP : ................................................................

c. Disiplin ilmu : ................................................................
d. Pangkat/Golongan : ...............................................................

e. Jabatan Fungsional : ................................................................
f. Fakultas/Jurusan : ................................................................

g. Alamat : ................................................................
h. Telpon/Faks/E-mail : ...............................................................

4. Jumlah Anggota : ..................................................... orang
a. Nama Anggota I / NIP : …….........................................................

b. Nama Anggota II / NIP : ..............................................................
5. Jenis Paten : 1). Paten 2). Paten Sederhana

6. Penelitian / Pengabdian yang mendukung pendanaan (sebutkan judul dan nomor kontrak):
……………………………………………………………………………………………………………………………….

Kota, tanggal bulan tahun
Mengetahui, Ketua Peneliti,
Dekan Fakultas ..............

tanda tangan dan cap stempel tanda tangan

Nama jelas Nama jelas
NIP. NIP.

Menyetujui,
Ketua Sentra HKI UMM

tanda tangan dan cap stempel

Nama jelas
NIP.

237