Page 139 - PANDUAN AKADEMIK

Panduan Akademik 2020 131

LAMPIRAN 28

Form Surat Pernyataan Penggunaan Foto berjilbab pada ijazah

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : ………………………………………………………………….
N I M : ………………………………………………………………….
Jurusan / Program : ………………………………………………………………….
Studi : ………………………………………………………………….
Tempat /Tanggal : ………………………………………………………………….
lahir Alamat ………………………………………………………………….
mahasiswa

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya berketetapan untuk
menggunakan pasfoto berjilbab pada kartu ijazah saya.

Apabila dikemudian hari timbul masalah yang berhubungan dengan
penggunaan pasfoto berjilbab tersebut, saya bersedia menanggung resiko yang
timbul dan tidak akan melibatkan pihak Politeknik Kesehatan Kemenkes

Semarang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa
ada paksaan dari siapapun.

………………., ……….
Yang membuat pernyataan

Materai Rp. 6.000,-

………………………………..………
NIM : …………………………..…..

Poltekkes Kemenkes Semarang - 2020