Page 140 - PANDUAN AKADEMIK

132 Panduan Akademik 2020

LAMPIRAN 29

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………….
N I M : …………………………………………………………….
Jurusan / Program : …………………………………………………………….
Studi : …………………………………………………………….
Alamat mahasiswa …………………………………………………………….

telah membaca keseluruhan isi Buku Panduan Akademik Politeknik Kesehatan
Kemenkes Semarang tahun 2019, dan menyatakan dengan sesungguhnya :

Bahwa saya, akan mentaati semua peraturan yang berlaku di Politeknik Kesehatan
Kemenkes Semarang baik pada tingkat Politeknik Kesehatan Kemenkes Semarang,
Jurusan maupun Program Studi.

Apabila dikemudian hari saya melanggar isi dari setiap butir pernyataan ini
maka saya bersedia :

1. diberi sanksi akademik dan atau administrasi sesuai dengan peraturan yang
berlaku di lingkungan Politeknik Kesehatan Kemenkes Semarang.
2. diberhentikan dan atau dikeluarkan dari Politeknik Kesehatan Kemenkes
Semarang.

……………………, …………….
Mengetahui Yang membuat pernyataan
Orang tua mahasiswa

Materai Rp. 6.000,-.

……………………………… ……………………………………

Mengetahui
Ketua Prodi

.........................
NIP :

Poltekkes Kemenkes Semarang - 2020