Page 32 - Pedoman BUKTI LULUS UJI BERKALA_Spread
P. 32
L. BENTUK DAN FORMAT SURAT PERMOHONAN PENETAPAN BADAN USAHA
SEBAGAI PEMBUAT BUKTI LULUS UJI BERKALA KENDARAAN BERMOTOR
KOP UNIT KERJA
Nomor : ............. ......., ...........20 .....
Klasifikasi : .............
Lampiran : 1 (satu) set berkas
Perihal : Permohonan Penetapan Badan Kepada :
Usaha Sebagai Pembuat Bukti
Lulus Uji Berkala Kendaraan
Bermotor
(Baru/Perpanjangan*) Yth. Direktur Sarana
Perhubungan Darat
Di
TEMPAT
1. Berdasarkan Peraturan Direktur Jenderal Perhubungan Darat
Nomor …. tanggal …. tentang Pedoman Teknis Bukti Lulus Uji
Berkala Kendaraan Bermotor, bersama ini disampaikan
Permohonan Penetapan Badan Usaha Sebagai Pembuat Bukti
Lulus Uji Berkala Kendaraan Bermotor, sebagai berikut:
Nama Badan Usaha (Perusahaan) : .................
Alamat Badan Usaha (Perusahaan) : .................
Nama Penanggung Jawab : .................
2. Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan
persyaratan unsur administrasi dan teknis.
3. Demikian surat permohonan ini dibuat untuk dapat diproses
lebih lanjut.
PIMPINAN BADAN USAHA
(Nama)
.................................................
Jabatan
*) Coret yang tidak perlu
