Page 427 - (Microsoft Word - 13.11.2008 \335ST\335NYE DEVLET HASTANES\335 ZEH\335RLENME REHBER\335.doc)

SKS-Hastane 409

EK-2

HATA SINIFLANDIRMA SİSTEMLERİ

Sağlık hizmeti, birden çok eş zamanlı süreçten oluşan karmaşık bir yapıya
sahiptir. Bu yapıya ilişkin süreçlerde gerçekleşebilecek her bir hatanın in-
san hayatına mal olabileceği göz önünde bulundurulmalıdır.

Tıbbi hataların hastalar ve çalışanlar için büyük bir risk olduğu gerçe-
ğinden hareketle, bu konu çeşitli ülkeler ve kurumlarca güvenlik ra-
porlama ve kalite sistemleri çerçevesinde izlenmektedir. Bu sebeple
ülkemizde de tıbbi hata raporlamalarının standart hale getirilmesi,
ortak bir vizyon oluşturulması ve rapor analizlerinin daha sistematik
bir düzende gerçekleştirilmesi amacıyla Hata Sınıflandırma Sistemleri
oluşturulmuştur.

Hata sınıflandırma sistemlerine ait kod dizileri nokta ile ayrılan çeşitli par-
çalardan oluşmakta ve her parça yer, kişi, zaman ve hata gibi bilgileri ifade
etmektedir.

Örnek olarak bir ilaç hatası için oluşturulmuş HKL.HM.Z3.I4e kodunu in-
celeyelim:

HKL. HM. Z3. I4e.

Yer Kişi Zaman İşlem

İlaç hatası İlaç hatası saat Uygulama
İlaç hatası hemşire 08:00-12:00 anında hastaya
klinikte tarafından saatleri arasında aşırı dos ilaç
gerçekleşmiştir.
yapılmıştır. gerçekleşmiştir. verilmiştir.

Örnekte görüldüğü gibi, yapılan ilaç hatası, bildirim raporunda kullanıla-
cak kodlama sistemi sayesinde, daha detaylı ve net bir şekilde anlaşılabil-
mektedir.

Hata Sınıflandırma Sisteminin elektronik kullanımını sağlayacak haline
aşağıda belirtilen linkten ulaşılabilmektedir.

Link:"http://www.kalite.saglik.gov.tr/index.php?lang=tr&page=46&news
Cat=1&newsID=1128