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PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO
- POP 4

Código Data Emissão Data de Vigência Próxima Revisão Versão n
o
ENF – 024/2019 Março/2019 Março/2023 Março/2022 001

ÁREA EMITENTE: Enfermagem

ASSUNTO ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM

Preencher ou completar o cabeçalho, inclusive a data;

Indicar o horário toda vez que anotação for realizada;

Ler a anotação anterior antes de realizar o novo registro;

Realizar a anotação em seguida à prestação do cuidado, à observação de

intercorrências, informação recebida ou conduta tomada, registrando-se a hora exata
do evento;

Registrar os fatos de forma descritiva, completa, exata e objetiva, evitando-se
julgamentos;

Evitar palavras desnecessárias como “paciente” , pois a folha de anotação é

individualizada e, portanto, já indica que é dele;

Anotar a presença de acompanhante;

Atentar para não rasurar a anotação, tendo em vista o caráter legal de toda a
documentação do paciente;

É contraindicada a utilização do corretor para retificar erros na anotação. Recomenda-

se a utilização da palavra digo entre vírgulas, redigindo-se a informação correta;

Registrar a anotação de enfermagem de forma organizada mantendo tal seqüência:

Sinais vitais (alterações), queixas, sono e repouso, desjejum, avaliação neurológica
(lúcido, orientado), sinais e sintomas, hidratação venosa, eliminações, procedimentos

realizados.

Evitar anotações como “segue em observação de enfermagem”, que não fornece

nenhuma informação;

Registrar anotações de enfermagem no mínimo 2 vezes ao dia e intercorrências – 10
e 22horas;

Assinar e carimbar a anotação

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