Page 15 - Chiang rai medical journal

ใบแจ้งความจ านงเพื่อลงพิมพ์ “เชียงรายเวชสาร”

1.ชื่อผลงาน
ภาษาไทย……………………………………………………………………………………………………………………….…..…
ภาษาอังกฤษ………………………………………………………………………………………………………….………………

2.ชนิดของผลงาน
………………………………………………………………………………………………………………………….…………………
3. ชื่อ-สกุล ผู้น าเสนอผลงาน

ภาษาไทย ……………………………………………………………………………………………………………...…..………..
ภาษาอังกฤษ …….………………………………………………………………………………….………….….………….……
4.หน่วยงานผู้น าเสนอผลงาน
ภาษาไทย……………………………………………………………………………………………………….…..……..……..…..
ภาษาอังกฤษ…………………………………………………………………………….………………………....………………..

5.ที่อยู่ที่สามารถติดต่อกลับได้ / E-Mail
………………………………………………………………………………………………..……….……………….…………………
………………………………………………………..…………………………………………………………………….………….…

……………………………………………………………………………………………………………..…………….……..………..
โทรศัพท์ …………………………………………………..โทรสาร........................................................................
โทรศัพท์มือถือ………….………………..…………………………………………………………….……………………………
6.สาขาวิชาของผู้วิจัยหลัก
 แพทย์  ทันตแพทย์  เภสัชกร

 พยาบาล  เทคนิคการแพทย์  เวชกรรมฟื้นฟู
 รังสีเทคนิค  นักวิชาการสาธารณสุข  อื่น ๆ

(ระบุ)..................................................

7.เอกสารรับรองเชิงจริยธรรมฯ แนบส าเนา “เอกสารรับรองโครงการวิจัย ด้านจริยธรรมในการ
ศึกษาวิจัยทางชีวเวชศาสตร์” (CERTIFICATE OF APPROVAL)
กรุณาศึกษารายละเอียด ค าชี้แจงการส่งบทความให้ละเอียด และส่งผลงานในรูปอิเลคทรอนิคส์ไฟล์

มาที่ CRM-Journal@hotmail.com