Page 157 - Buku Panduan Kerja Tenaga Administrasi Sekolah Dek pit 2022
P. 157
Lampiran 108 Contoh Surat Keterangan Pindah/Keluar
KOP SEKOLAH
SURAT KETERANGAN PINDAH/ KELUAR
Nomor : .................................
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala SD/SMP/SMA/SMK............................ menerangkan bahwa:
Nama : ......................................................................................
Tempat, tangal lahir : ......................................................................................
Kelas : ......................................................................................
Nomor Induk Siswa / NISN : ......................................................................................
Tahun Pembelajaran : ......................................................................................
Nama Orang tua/Wali : ......................................................................................
Pekerjaan Orang tua/Wali : ......................................................................................
Alamat : ......................................................................................
......................................................................................
Nomor STTB : ......................................................................................
Alasan pindah : ......................................................................................
......................................................................................
Catatan : 1. Menurut pengamatan kami siswa tersebut berkelakuan baik
2. Siswa yang telah keluar, tidak dapat diterima kembali menjadi siswa/i
SD/SMP/SMA/SMK .................................
Demikian harap yang berkepentingan mengetahui.
............................., ............................
Kepala Sekolah,
Nomor : …………………
Tanggal : …………………
..................................................
NIP: .................................
Telah diperiksa data siswa ybs,
Pengawas,
-----------------------------
NIP
Catatan:
Bila kemudian hari ternyata data
tersebut di atas tidak benar,
persetujuan mutasi ini dinyatakan
batal.
147
