Page 161 - Buku Panduan Kerja Tenaga Administrasi Sekolah Dek pit 2022
P. 161
Lampiran 112 Contoh Surat Keterangan pengganti ijazah yang hilang/ rusak
LOGO KOP SEKOLAH
SURAT KETERANGAN PENGGANTIAN IJAZAH / STTB
Nomor : ……………………………….
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala ……………………………. Kabupaten/ kota………………………… Provinsi
………………………. berdasarkan surat keterangan laporan kehilangan dari Kepolisian …………………………….. nomor :
…………………………………, yang dikeluarkan oleh Polres …………………….. tanggal ………………………………. dan surat
pernyataan tanggung jawab mutlak dari pemohon, menerangkan bahwa :
Nama : …………………………………………………..
Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………..
Nama orang tua : .......................................................
Sekolah asal : ……………………………………………………
Nomor induk : …………………………………………………..
Adalah pemilik Ijazah / STTB nomor seri : ……………………………………………………….
Tahun pelajaran ………………………………………….
Surat Keterangan ini dipergunakan sebagai pengganti Ijazah / STTB asli yang hilang/rusak.
……………………………………………………
Kepala Sekolah
Pejabat
Pangkat
NIP ……………………………………….
Mengetahui
Kepala Dinas Pendidikan
………………………………………………….
Pejabat
Pangkat
NIP …………………………………
151
