Page 185 - Buku Panduan Kerja Tenaga Administrasi Sekolah Dek pit 2022

Lampiran 128. Contoh Formulir Peserta Didik
FORMULIR PESERTA DIDIK F - PD
Tanggal: / / REG : / /
- Tingkat : Program : / SUMBER DANA 9
IDENTITAS PESERTA DIDIK (WAJIB DI ISI)
a. Nama Lengkap :

b. Jenis Kelamin :
c. N I S N : N I S :
d. NOMOR SERI IJAZAH SMP : D N - ..............................................., ...................... 20.... Pelaksana Urusan .................................................... NIP . ......................................................
e. NOMOR SERI SKHUN : D N - PELAKSANA 8

f. No Ujian Nasional SMP/MTs : - - - - - - *) diisikan hanya untuk siswa tingkat 10 s.d 12
g. No.Induk Kependudukan (NIK) :

h. Tempat, Tgl Lahir : , / /
i. Agama :
j. Berkebutuhan Khusus : WAKTU 7

k. Alamat Tempat Tinggal :
- Dusun : RT RW

- Kelurahan / Desa : Kode Pos

- Kecamatan :

- Kabupaten/Kota :

- Provinsi : TARGET 6
l. Alat Transportasi ke Sekolah :
m. Jenis Tinggal :
n. No Telepon Rumah : - No HP :
o. Email Pribadi :
p. Apakah Sebagai Penerima KPS : NO. KPS : *) KPS = Kartu Perlindungan Sosial�
DATA AYAH KANDUNG (WAJIB DI ISI) SASARAN 5
q Nama Ayah : Tahun Lahir
- Berkebutuhan Khusus :
- Pekerjaan :
- Pendidikan :
- Penghasilan Bulanan : KOP SEKOLAH
DATA IBU KANDUNG (WAJIB DI ISI) PROGRAM KERJA PELAKSANA OPERATOR DAPODIK TAHUN PELAJARAN ……………………………..
r. Nama Ibu : Tahun Lahir
- Berkebutuhan Khusus :
- Pekerjaan : TUJUAN 4
- Pendidikan :
- Penghasilan Bulanan :
DATA WALI
s. Nama Wali : Tahun Lahir
- Pekerjaan :
- Pendidikan :
- Penghasilan :
DATA PERIODIK (WAJIB DI ISI)
t. Tinggi Badan : cm v Berat Badan : Kg
u. Jarak Tempat Tinggal Ke Sekolah : 2) lebih dari 1 km, sebutkan : Km
v. Waktu Tempuh Berangkat Kesekolah : 2) jika lebih dari 60 menit sebutkan : Menit
w. Jumlah Saudara Kandung :
CATATAN PRESTASI
KEGIATAN 3 Mengetahui Kepala TAS .................................................... NIP . ......................................................
x. Jenis Prestasi Tingkat Nama Prestasi Tahun Penyelenggaran Lampiran 129. Contoh Program Kerja Pelaksana Operator Dapodik

BEASISWA
y Jenis Penyelenggara / Sumber Tahun Mulai Tahun Selesai
1
2
3
Dst
Yang bertanda tangan Orang Tua/Wali atau Siswa ..............................., ......................... 2014
bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum. Responden,
NO 1 1 2 3 4 5 6

( ............................................................. )
Tanda Tangan & Nama Terang 175