Page 21 - Agm_Voyages_Adaptés

HABITUDES DE VIE :
La personne vient-elle en couple
Si OUI, partage la même chambre Alcool
Consomme du tabac
Si OUI, quelle quantité par jour : Café
Sortie seul(e) autorisée aux alentours Sait gérer son argent
Si NON, quelle somme donner
☐ OUI
☐ OUI
☐ OUI
☐ OUI .................................... ☐ OUI
☐Non ☐Non ☐Non ☐Non
☐Non ☐Non ☐Non ☐ /Jour
■ DOSSIER D’INSCRIPTION
Relations avec l’encadrement : .......................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................. ...............................................................................................................................................................................................................................
Relations avec le groupe : .......................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................. ...............................................................................................................................................................................................................................
Relations avec l’encadrement : .......................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................. ...............................................................................................................................................................................................................................
☐ OUI
☐ OUI ....................................
☐ /Semaine
Informations Complémentaires : ...................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................................................................................
FICHE 3/5
MOTRICITÉ ET DÉPLACEMENT
Besoin d’un fauteuil roulant
Appareillage spécifique
Sait nager
Est autorisé à la baignade Capable de marcher en moyenne Peut dormir dans un lit superposé Résistance à la fatigue
Sait monter un escalier Sait descendre un escalier Sait monter à cheval
Se repère dans l’espace Se repère dans le temps
☐ OUI ☐ OUI ☐ OUI ☐ OUI ☐ 1 KM ☐ OUI ☐ Faible ☐ OUI ☐ OUI ☐ OUI ☐ OUI ☐ OUI
☐ Non
☐Non
☐Non
☐Non
☐ 3 KM
☐Non
☐ Moyenne
☐ Quelques marches ☐ Quelques marches ☐Non
.............................................. ☐ 5 KM
☐ Bonne ☐Non ☐Non
Informations Complémentaires : ...................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................................................................................
☐Non ☐Non
COMMUNICATION ET SENS
S’exprime facilement
Comprend ce qu’on lui dit
Si NON, sait se faire comprendre Déficience auditive
Si OUI,
Appareillage auditif
Déficience visuelle
Si OUI,
Porte des lunettes
Communique verbalement Utilise un langage gestuel (LSF) Utilise un langage tactile
☐ OUI
☐ OUI
☐ Par des attitudes ☐ OUI
☐ Légère
☐ OUI
☐ OUI
☐ Légère
☐ OUI
☐ OUI
☐ OUI
☐ OUI
☐ Non
☐Non
☐ Par pictogramme ☐Non
☐ Moyenne
☐Non
☐Non
☐ Moyenne
☐Non
☐Non
☐Non
☐Non
.............................................. ☐ Complète
☐ Complète
Informations Complémentaires : ...................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................................................................................