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FICHE 4/5
■ DOSSIER D’INSCRIPTION
➠ MEDICAL ET PSYCHIATRIQUE : À REMPLIR PAR LE SERVICE MÉDICAL
Traitement médical
Groupe sanguin
Si OUI, le prend seul(e) Asthmatique
Épileptique
Si OUI, est-elle stabilisée Fréquence des crises
Cardiaque / Cardiopathie Diabétique
Si OUI, injections
Si OUI, gère seul(e) ses injections Injections pendant le séjour
Si OUI, à quelle date :
Nom du produit
Motif de l’injection
Allergie
Si OUI, précisez
Contraceptif
Si OUI, Implant ? Oral ?
Gère seule son contraceptif
Si OUI, précisez
Régime alimentaire
(Si OUI joindre le protocole)
Si OUI, précisez
Maladie transmissible
Si oui, laquelle
Existe-t-il une contre)indication médicale au libre choix de la vie sexuelle
☐ OUI
☐O☐A☐B
☐ OUI
☐ OUI
☐ OUI
☐ OUI ................................................................................................................................................
☐ Non ☐ AB ☐Non ☐Non ☐Non ☐ Non
..........................................
☐ OUI
☐ OUI
☐ Matin
☐ OUI
☐ OUI ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ☐ OUI ☐ Non ................................................................................................................................................ ☐ OUI ☐ Non ................................................................................................................................................ ☐ OUI ☐ Non ................................................................................................................................................
☐ OUI ☐ Non
................................................................................................................................................ ☐ OUI ☐ Non ................................................................................................................................................
☐ OUI ☐ Non
Informations Complémentaires : ...................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................................................................................
Il y a t-il des contres indications médicales à participer aux activités prévues pendant le séjour choisi ; ☐ OUI ☐ NON
Si OUI, Lesquelles ? ...........................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................
☐ Non
☐ Non
☐ Midi ☐ Soir ☐ Non
☐ Non
➠ GESTION DES TRAITEMENTS MÉDICAUX ☐ Vous utiliserez vos propres piluliers ;
1 OU BIEN,
☐ vous utiliserez les piluliers fournis par AGM VOYAGES ADPTÉS
(semainiers MEDIAPAC)
ACCORD ÉDUCATIF
☐ Vous Préparerez les traitements pour TOUTE LA DURÉE 2 DU SÉJOUR ;
OU BIEN,
☐ vous préparerez les traitements pour la
PREMIÈRE SEMAINE UNIQUEMENT :
Je soussigné, ........................................................................................... en qualité de : ..........................................................................
responsable de l’inscription, certifie que les renseignements joints sont exacts. Je certifie avoir pris connaissance des conditions générales et particulières de vente de AGM Voyages Adaptés et les avoir transmises au tuteur. J’ai bien noté que toute fausse déclaration ou information volontairement omise concernant le vacancier et pouvant porter préjudice à l’accompagnement du vacancier, pourra faire l’objet de poursuites auprès des autorités compétentes.
À ............................................................................................................................................................................................. Le : .............................../............................../................................... Signature