Page 20 - Agm_Voyages_Adaptés

■ DOSSIER D’INSCRIPTION
➠ À REMPLIR OBLIGATOIREMENT
NOM ET PRÉNOM DU VACANCIER : ......................................................................................................................... SÉJOUR : ......................................................................................................................................................................
Informations Complémentaires : ...................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................................................................................
FICHE 2/5
TOILETTE ET HYGIÈNE :
Se lave seul(e)
Se brosse les dents seul(e)
Porte un appareil dentaire
Se rase seul
Se coiffe seul(e)
Change ses vêtements seul(e) Change ses sous-vêtements seul(e) Va aux toilettes seul(e)
Enurétique :
Encoprétique
AUTONOMIE AU QUOTIDIEN
☐ OUI ☐ OUI ☐ OUI ☐ OUI ☐ OUI ☐ OUI ☐ OUI ☐ OUI ☐Non ☐Non
☐ NON
☐ Avec aide ponctuelle ☐ Avec aide ponctuelle Si OUI, le nettoie seul(e) ☐ Avec aide ponctuelle ☐ Avec aide ponctuelle ☐ Avec aide ponctuelle ☐ Avec aide ponctuelle ☐ Avec aide ponctuelle ☐ De jour
☐ Avec aide constante ☐ Avec aide constante ☐ OUI ☐ NON
☐ Avec aide constante ☐ Avec aide constante ☐ Avec aide constante ☐ Avec aide constante ☐ Avec aide constante ☐ De nuit
☐ De nuit
☐ De nuit
ALIMENTATION :
Mange seul(e)
Boit seul(e)
Faut-il mixer les aliments Régime alimentaire Risque de fausse-route Trouble alimentaire
☐ OUI ☐ OUI ☐ OUI ☐ OUI ☐ OUI ☐ OUI
, Précisions : , Précisions : , Précisions : , Précisions :
☐ Avec aide ponctuelle
☐ Avec aide ponctuelle .......................................................... .......................................................... .......................................................... ..........................................................
☐ Avec aide constante ☐ Avec aide constante ☐Non
☐Non
Informations Complémentaires : ...................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................................................................................
SOMMEIL, RYTHME :
Fait la sieste
Se lève tôt (avant 7 heures)
Se couche tôt (avant 22 heures) Sommeil
☐ OUI
☐ OUI
☐ OUI
☐ Normal
☐ Non
☐ Non
☐ Non
☐ Normal ☐ Agité
Informations Complémentaires : ...................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................................................................................
COMPORTEMENT :
Sociabilité générale
Fugueur
Troubles du comportement Troubles de la mémoire
Délires, Hallucinations
Capable d’Agressivité Physique Capable d’Agressivité Morale Comportements exhibitionnistes AUTOMUTILATION
Kleptomane
T.O.C
À tendance à s’isoler Tendance à l’éthylisme
☐ Moyenne ☐ OUI
☐ OUI
☐ OUI
☐ Bonne ☐Non ☐Non ☐Non ☐Non ☐Non ☐Non ☐Non ☐Non ☐Non ☐Non ☐Non ☐Non
COMPORTEMENT & HABITUDES DE VIE
☐ Très bonne
☐ OUI ☐ OUI ☐ OUI ☐ OUI ☐ OUI ☐ OUI ☐ OUI ☐ OUI ☐ OUI
Informations Complémentaires : ...................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................................................................................
☐Non ☐Non