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LES
AIDONS LES KHMERS
BULLETIN D’ADHESION 2019
Association loi 1901
L
□ Monsieur □ Madame
Nom : .................................... Prénom : ............................................................ Adresse : ................................................................................................................... ...................................................................................................................................... Email : ........................................................................................................................ Code Postal : ................................ Ville .................................................................
J’adhère à l’association « AIDONS LES KHMERS » en tant que :
□ Membre actif : 50 €
□ Membre doublement actif : 100 €
□ Membre bienfaiteur : .............
Mode versement :
□ Chèque bancaire à l’ordre de « Aidons les Khmers »
* Merci de le faire parvenir accompagné de votre bulletin d’adhésion à : « Aidons les Khmers »
Hélène HOUX
13 rue du Docteur Delaunay – 72000 Le Mans ** Un reçu fiscal vous sera adressé en retour.
Votre contact : Hélène HOUX Email : famillehoux@gmail.com
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