Page 35 - Legajo Modelo
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EJERCITO ARGENTINO
Anexo 27
Anverso
Legajo Nro (1)
12
NOMBRE Y APELLIDO (2) : Mengano Fulanito DNI: 345678
GRADO: AOR ESPECIALIDAD: DESTINO:
CuFOR
-
FECHA DE NACIMIENTO: 31 de febrero de 1900 EDAD: 30 Nro IOSE:
JURADA: (a llenar exclusivamente en organismos de sanidad militar) (3)
Ha tenido o tiene:
Tildar cada con una X SI NO con una X SI NO X SI NO
FATIGA FACIL ANEMIA CEFALEAS FRECUENTES
FIEBRE PERSISTENTE DIABETES DESMAYOS FRECUENTES
DISNEA DOLOR ABDOMINAL EPILEPSIA - CONVULSIONES
TOS CRONICA DISURIA - IRRITABILIDAD
HIPERTENSION ARTERIAL ESGUINCES VERTIGOS - MAREOS
DOLOR DE PECHO FRACTURAS - LUXACIONES INSOMNIO
PALPITACIONES LUMBAGO - TABACO
EDEMAS COMPLICACIONES EN EMBARAZO CIRUGIAS
DIARIA FRECUENTE IRREGULAR NO REALIZA
OTRO ANTECEDENTE QUE DESEE RESALTAR
de de 2018
____________________________
nte
DNI:
EXAMEN M
PESO: (4) TALLA (5): IMC: (6) TA: (7)
ivos)
EXAMEN :(9) NORMAL CON OBSERVACIONES
Tildar con una cruz V
INFORMES DE LABORATORIO(10)
HEMOGRAMA
3
BLANCOS: /mm | HEMOGL: gr% | HCTO: % | NEUT SEG: % | EOS: % | LINF: % | MONO: %
ERITROSEDIMENTACI N mm
GLUCEMIA (VALOR: MG/DL) mg/dl
UREMIA mg/dl
COLESTEROL TOTAL mg/dl
HDL COLESTEROL mg/dl
LDL COLESTEROL mg/dl
mg/dl
HIV (ELISA) VDRL: CHAGAS HAI:
ORINA COMPLETA
