Page 35 - CASA Bulletin 2019 Vol6 No2

程度加重。其次，气管插管和拔管过程产生的应激刺激可导致肺循环阻力增加，严重者
可诱发肺高压危象。另外，心血管重症病人气管插管全身麻醉后，多不能早期拔管，由
此使呼吸机相关肺炎发生率增加。当然，妊娠相关困难气道也是全身麻醉不利之处。
椎管内麻醉对于此类的优势 :
1 . 首先包括无人工气道建立和拔除过程，从而避免了应激刺激诱发的循环波动因素。 2 . 其次，椎管内麻醉完善的镇痛效果对于心脏病患者麻醉管理有利。
3 . 再有，也是最为关键的一点，就是椎管内麻醉可显著利于术后恢复过程，利于术后
重症监护管理，缩短 ICU 停留时间。
我们的临床经验提示，由于各种因素诱发产生肺高压危象的患者，术后重症监护治疗 的难度极大，即使应用辅助循环设备(ECMO 等)，也很难救治。因此，如何避免发生 肺高压危象的价值，大于产生肺高压危象的救治，在术中尽可能减少增加肺循环阻力的 因素，避免发生严重心脏不良事件，是在临床处理及麻醉方法选择中需要慎重考虑的。
影响此类患者麻醉安全性的关键因素包括:
1、术前了解肺动脉高压的类型，甄别高危肺动脉高压是做好此类患者麻醉处理的前提。 其中，特发性肺动脉高压、肺动脉高压伴发绀和肺动脉高压伴左室收缩功能低下的孕妇， 麻醉风险显著增加;
2、终止妊娠手术中，要时刻警惕增加肺动脉血管阻力的因素，如过量使用缩血管药、 缩宫素、潮气量过大的正压通气、高碳酸血症、低氧血症和酸中毒等;
3、围术期严格控制补液量的处理原则，适合于绝大多数患者，尤其避免在发生血压 下降时快速补液;
4、积极预防术中发生肺动脉高压危象。重度肺动脉高压患者术中应用缩宫素是诱发 肺高压危象的常见因素之一。临床经验提示，一旦术中发生肺动脉高压危象，绝大多数 患者预后不佳【16】。
受到心脏病孕产妇病理生理特点的影响，患者在终止妊娠后 3-5 天内的维护循环稳定 难度较大，也是此类患者死亡的高危时期。很多医生会认为在终止妊娠后，产妇心血管 风险会因胎儿的娩出而减轻，这是一个较为普遍的临床认识误区。由于终止妊娠后，血 管外液体会逐渐向血管内移动，而子宫压迫的解除也使回心血量增加。以上两种机制， 可明显增加产妇右心前负荷。另外，由于终止妊娠后生殖激素水平呈现较陡直下降趋势， 导致生殖激素相关的肺血管舒张作用短时间内急剧下降、肺循环阻力增加，从而增加右 心室后负荷。以上变化在终止妊娠后的 3-5 天内最为明显【17】。这是合并重症心脏病 产妇终止妊娠后 1 周内，是出现严重循环波动和死亡高危时期的重要机制之一，同时也 是重症肺高压孕产妇区别于一般孕产妇和非妊娠心脏病患者的明显不同。围术期处理中
Vol.6, No.2, 2019
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