Page 33 - CASA Bulletin 2019 Vol6 No2

妊娠合并重度肺动脉高压
肺动脉高压(PH)是指静息状态下，经右心导管测得的肺动脉平均压大于等于 25mmHg 的病理状态。很多原因可以导致 PH，心脏病孕产妇中最常见的 PH 是继发于先 天性心脏病(WHO 肺动脉高压分类中的第 I 类)和左心功能低下(WHO 肺动脉高压分 类中的第 II 类)两类【5】。尽管原因不同、病情各异，但是对于孕产妇合并 PH 来说， 患者可有共同的病理生理特点和处理原则遵循。
妊娠血流动力学改变决定了此类患者共同的病理生理特点【6】。妊娠期高血容量致 肺血增多，肺血管阻力增加。与正常孕妇比较，其差异在于健康孕妇肺小血管极易适应 心输出量增加带来的肺血流增多，而肺动脉高压患者肺小血管由于结构和功能的改变， 对增加的肺血流量代偿功能受到不同程度影响，临床可表现肺血管阻力较快速的增加， 肺动脉压力呈快速升高等。显著的肺动脉高压导致右室肥厚和右室功能障碍，最终可导 致肺动脉高压危象和心力衰竭。妊娠期血液高凝状态和体循环阻力的降低使疾病具有更 大的风险。除一些大型的心血管诊疗中心外，能够接受这类患者的医疗机构有限，故目 前关于妊娠合并肺动脉高压研究，多为 C 类证据中的临床病例报道等证据。最新研究显 示，妊娠及分娩期内分泌系统发生的明显变化，对肺循环血管的影响具有重要作用，如 性激素在妊娠合并肺动脉高压患者肺循环的作用。我们也在近期对妊娠合并肺动脉高压 大鼠模型的肺血管环特性进行了实验研究(已经投稿)，试图了解这种影响的深层机制。 虽然作用结果及机制尚未完全阐明，但可以提示临床医师更多关注围产期激素变化对肺 循环的影响 , 为进一步的干预提供依据【7,8】。
重症肺高压孕产妇的风险
文献报道，妊娠合并肺动脉高压患者死亡率高达 30%-56%【9,10】，我们的临床总结 死亡率稍低于这个数字。随着各类新型抗肺动脉高压药物应用及临床处理措施的改善， 近年我院妊娠合并肺动脉高压患者短期死亡率降低至 6%，合并重度肺动脉高压孕产妇死 亡率为 10 .5%【11】。这个结果与病情严重程度有关，也与不同中心临床处理质量有关。 越来越多的研究证实，肺动脉高压是妊娠结局不良的重要预测因素，也是导致母婴死亡 的主要原因之一。妊娠合并肺动脉高压为临床医师带来的临床问题包括:如何更加做好 孕前专业咨询、妊娠的最佳时机、孕期及分娩期风险、分娩方式选择、对胎儿影响的预 估等【12】。2011 的初版和 2018 年更新的 ESC(European Society of Cardiology)指南 指出，对于大多数轻度肺动脉高压患者，一般可以安全度过妊娠期和分娩期;严重的肺 动脉高压孕妇有较高的死亡率，母体死亡多发生在孕晚期和产后的第一个月。死亡原因 包括肺动脉高压危象、肺血管血栓形成、难治性右心衰竭【13,14】。
肺动脉高压可导致右心室后负荷增加，妊娠及终止妊娠相关的血容量增加，可导致右 心室前负荷增加。两者的共同作用，都会使患者右心功能处于高负荷状态。这种情况下， 一旦临床处理中出现增加右心负荷的因素，则可诱发明显的循环波动甚至诱发致命的肺 高压危象。这些因素中，有些与麻醉有关，如气管插管全身麻醉下终止妊娠手术时，正
Vol.6, No.2, 2019
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