Page 34 - CASA Bulletin 2019 Vol6 No2

CASA Bulletin of Anesthesiology
压通气、麻醉深度不足、拔管时的应激反应，硬膜外麻醉下的阻滞不全、血压下降时的 过度补液、不适当的缩血管药等，应用缩宫素后出现的肺血管收缩是临床常见并容易被 忽视的肺高压危象诱发因素。在麻醉处理中，要认知合并肺动脉高压孕产妇的病理生理 变化，在临床处理中做相应调整，必须保证合适的外周血管阻力，避免心肌抑制、容量 超负荷，设法控制回心血量的快速增加，预防发生严重心脏不良事件。终止妊娠后，由 于妊娠内分泌快速剧烈变化，可诱发终止妊娠后的肺动脉压和右心负荷增加。临床常见 的妊娠合并重度肺动脉高压产妇，在终止妊娠后 3-5 天内病情进一步加重，与此有确切 关系。
重症肺高压孕产妇麻醉管理经验
重症肺高压孕产妇围产期处理需要多学科团队默契协作。患者病情、多学科临床处理 水平及协作程度，是影响母婴预后的主要因素【1,2】。多学科的专业组成包括妇产科、 麻醉科、重症监护科、心血管病内外科、新生儿科、体外循环科等。收治到这类患者后， 应该立即进行多学科会诊，明确诊断、治疗方案、可能的风险及对应的处理措施。其中， 非心血管病专科人员需要具备一定的孕产妇心血管疾病临床处理基础。麻醉和重症监护 人员，应较好地具备围术期常见心血管问题处理能力和经验。对于常见孕产妇围麻醉期 心血管危象(如急性左心衰、肺高压危象等)的处理，麻醉医师应具有相应复苏能力。 参与多学科合作的成员应有大局观和统一认识，要把改善母婴结局作为一致的临床目标， 避免只局限在自己学科范围内分析问题的习惯。多学科应采用连续性治疗方案，从产前 病房治疗到围术期的麻醉处理，再到产后重症监护处理，应有连续统一的治疗策略和用 药原则。
如果患者确诊是重度肺高动脉压，原则上应尽快终止妊娠。对于没有心脏手术指征的 重度肺动脉动脉高压(如艾森曼格综合证、特发性肺动脉高压等)患者，一旦确诊，建 议尽快做终止妊娠的决策【15】。在保护孕产妇安全的前提下，设法救治新生儿。终止 妊娠前，针对肺动脉高压做适当药物处理(口服 V 型磷酸二酯酶抑制剂和利尿药等)， 可降低术中风险。终止妊娠时的麻醉方法选择，应本着尽可能使患者顺利度过围术期为 原则，硬膜外和全身麻醉都是临床可行的选择。我们认为，对于具备椎管内麻醉条件的 重症肺高压孕产妇，尽可能选择硬膜外麻醉。在终止妊娠麻醉方法选择时，不仅要考虑 到利于术中麻醉管理过程，也要考虑到尽可能减少术后重症监护管理的难度。无论是否 决定使用应用全身麻醉，均应避免“危重患者就要一概应用全身麻醉”的临床惯性思维。
2018 ESC (European Society of Cardiology) 指南指出，对于重度肺动脉高压患者，全 身麻醉是导致孕产妇围术期死亡的主要危险因素之一(其他还有病情严重和住院晚)【14】。 建议使用椎管内麻醉。中国专家共识推荐，重症肺动脉高压孕妇终止妊娠时，建议使用 全身麻醉。对于接受终止妊娠的心脏病患者来说，全身麻醉的优势是术中便于循环和呼 吸控制，可消除患者术中不适感和其他因素导致的应激刺激。术中病情恶化时，也可直 接进行其它有创治疗或循环支持。
全麻对于此类患者的不利因素，是正压通气会增加肺循环阻力，使原有的肺动脉高压
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