Page 21 - Protokol Penyiapan Plasma Konvalesen

Halaman ... dari ...
FORMULIR PENILAIAN CALON Nomor : UDD..-PDD-L4- ...

DONOR PLASMA KONVALESEN Versi : 001
Tgl. Berlaku : ....
Unit Donor Darah ... Bidang Sub. Bidang Tgl.kaji ulang: .....
Rekrutmen dan Rekrutmen Donor
Penyediaan Donor

12. Sejak kapan Anda
dinyatakan PDP COVID-19? :

13. Kapan terakhir tanda &
Gejala klinis yang : Gejala klinis saat spesimen diambil : Ya Tidak Tanggal Gejala*
o
anda rasakan Panas atau riwayat panas ≥ 38 C ..................
*= tanggal terakhir timbul Batuk ..................
gejala Sakit Tenggorokan ..................
Sesak Nafas ..................
Pilek ..................
Lesu ..................
Sakit kepala ..................
Diare ..................
Mual Muntah ..................

14. Adakah riwayat transfusi
selama perawatan :

15. Kapan dinyatakan
sembuh dari COVID-19? :

16. Tanggal berapa sajakah,
pemeriksaan PCR yang :
dilakukan oleh RS ?

17. Nama Rumah Sakit :

18. Apakah Anda bersedia
untuk Mendonorkan :
plasma Anda ?

14