Page 22 - Protokol Penyiapan Plasma Konvalesen

D. Formulir Informed Consent untuk Donor Plasma Konvalesen

FORMULIR INFORMED CONSENT Halaman ... dari ...
UNTUK DONOR PLASMA Nomor : UDD..-PDD-L4- ...
KONVALESEN Versi : 001

Unit Donor Darah ... Bidang Sub. Bidang Tgl. Berlaku :
Pelayanan Darah Penyediaan Darah Tgl.kaji ulang:

1. INFORMASI UMUM TERKAIT COVID-19 DAN TERAPI PLASMA KONVALESEN

COVID-19 adalah penyakit menular yang disebabkan oleh jenis coronavirus yang baru ditemukan. Ini
merupakan virus baru dan penyakit yang sebelumnya tidak dikenal sebelum terjadi wabah di Wuhan,
Tiongkok, bulan Desember 2019. Hingga saat ini belum ditemukan terapi dan vaksin untuk penyakit ini.
Jika berhasil, maka akan banyak nyawa yang dapat terselamatkan.
Plasma Konvalesen adalah plasma yang mengandung antibodi COVID-19, berasal dari pasien yang
sudah dinyatakan sembuh dari penyakit COVID-19 yang dapat membantu meningkatkan antibodi dan
menurunkan jumlah virus (antigen COVID-19) pada penderita COVID-19.
Individu seperti Anda yang telah sembuh dari COVID-19 memiliki antibodi COVID-19. Hal ini
tentunya perlu kita syukuri dimana tubuh Anda telah menjadi sehat dan mampu melawan virus tersebut.
Anda juga bisa menganggap pemberian ini sebagai hadiah yang bermanfaat untuk orang lain.
Kami berpendapat bahwa pasien yang saat ini sedang menderita COVID-19 dapat sembuh lebih cepat
dengan menerima plasma dari tubuh Anda yang telah sembuh dari COVID-19.
Kami akan mencoba memberikan plasma konvalesen dalam kasus ini karena pada kasus sebelumnya
(MERS, SARS) telah berhasil dilaksanakan.
Untuk mencoba terapi ini, maka kami akan menilai riwayat donor darah Anda serta kelayakan untuk
dapat mendonorkan darah Anda sebagai terapi plasma konvalesen.

2. APA YANG AKAN TERJADI SELANJUTNYA JIKA ADA SETUJU UNTUK
MENYUMBANGKAN DARAH?

a) Seleksi dan Pemeriksaan sampel darah
Jika Anda setuju untuk menyumbangkan darah, maka Anda harus mengisi informed consent sebelum
dilakukan pemeriksaan seleksi donor. Kemudian kami akan mengambil contoh darah untuk menguji
apakah Anda layak atau tidak untuk menyumbangkan plasma keesokan harinya.

Pemeriksaan yang dilakukan mencakup: pemeriksaan konfirmasi golongan darah, uji saring terhadap
penyakit HIV, Hepatitis B, Hepatitis C dan Sifilis, skrining antibodi dan uji netralisasi antibodi.

Jika Anda dinyatakan layak untuk mendonorkan plasma, maka petugas akan memberitahu Anda untuk
datang kembali keesokan harinya.

15