Page 246 - Bloedstollig en bloedingsneiging

Hoofdstuk XV
Antistolling in Nederland: Een onderbelichte voortrekkersrol
XV.1 Inleiding
In voorgaande citaten van een Amerikaanse, een Britse en twee Nederlandse arts- onderzoekers komen twee thema’s aan de orde. In de eerste plaats dat toepassing van orale antistollingsmiddelen (ook vitamine K-antagonisten geheten, VKA’s) een verfijnd proces van laveren is. Fredi Loeliger heeft dit eens aangeduid als het navigeren tussen het Scylla van verbloeding en het Charybdis van trombose en longembolieën.5 Met andere woorden, VKA’s (orale anticoagulantia, OAC’s) kennen een nauw therapeutic window. Het tweede thema is de kwestie of orale antistollingsmiddelen van nut zijn ter voorkoming van het acute myocardin- farct of bij de preventie van de dreiging van een tweede hartaanval. J. Mitchell beargumenteert dat hij de toepassing van VKA’s bij hartziekten onterecht vindt omdat dit zou zijn gebaseerd op een foutieve analogie tussen veneuze trombose aan de ene kant en arteriële trombose aan de andere. Bijvoorbeeld, bij longembolie is de vaatwand in staat om met hulp van VKA’s de trombotische verstopping te doen opheffen, terwijl bij een hartinfarct de vaatwand te veel is beschadigd om dit biologische proces te doen plaatsvinden. Internist en trombose-arts Roos erkende dat artsen ook in Nederland het nut van VKA’s bij hart- en vaatziekten betwijfelden en dat het verschil van inzicht kon leiden tot emotionele discussies.
De oprichter van de Leidse trombosedienst, Fredi Loeliger, deed al in de jaren 1960 klinisch onderzoek naar de toepassing van orale antistollingsmiddelen bij patiënten met een myocardinfarct en concludeerde dat die therapeutica wel degelijk van nut zijn. Naar zijn mening kwam de controverse rond het nut van orale antistollingsmiddelen bij hart- en vaat- ziekten voort uit een suboptimale therapeutische instelling met die VKA’s. Angst voor bloe- dingen kon leiden tot te lichte antistolling die niet werkzaam is (een beetje antistollen helpt niet) terwijl te diepe antistolling leidde tot onnodige (hersen)bloedingen. Vanwege het juridi- sche systeem in de V.S. waren artsen aldaar erg huiverig voor het veroorzaken van bloedingen zodat men al snel te licht ingestelde medicatie voorschreef. Twijfel aan het nut van VKA’s werd ook nog eens versterkt door de Amerikaanse ervaring dat patiënten daar vaker bloedin- gen leken te krijgen dan patiënten in Europa (vide infra).
Uiteraard werd en wordt de geneeskunde wel vaker voor dit soort dilemma’s gesteld en het antwoord daarop is om dit uit te zoeken door middel van clinical trials. In het geval van de antistollingsmiddelen was er echter een belangrijke complicatie, namelijk de onzekerheid rond stollingstesten zoals die in het laboratorium werden uitgevoerd. In de jaren vijftig en zestig van de vorige eeuw waren tal van verschillende testen gangbaar maar het bepalen van de protrombinetijd had de meeste voorkeur (zie onder meer de hoofdstukken II en III).