Page 247 - Bloedstollig en bloedingsneiging

XV. Antistolling in Nederland 235
Loeliger schreef het door hem waargenomen positieve effect van orale antistolling op trombotische ziekten voor een belangrijk deel toe aan de rol van de trombosedienst in het netwerk van patiënt, (huis)arts en specialist. Deze organisatie waarborgde de therapietrouw van de patiënt en de fijnmazige aanpassingen in de dosering die noodzakelijk waren vanwe- ge het nauwe therapeutisch venster. Loeliger onderkende dat de laboratoriumbepaling van de stollingstijd een zwakke plek was in het optimaliseren van VKA-therapie. Hij zou decen- nialang een fervent pleitbezorger blijven van standaardisering van laboratoriumbepalingen binnen de trombosediensten. Alleen op die manier kon de farmacokinetiek en -dynamiek van de therapeutica voor de individuele patiënt worden aangepast. Betrouwbare laboratoriumbe- palingen zijn uiteraard voorts een sine qua non voor klinische evaluaties op populatieniveau.
De bepaling van het VKA-effect was een halve eeuw geleden notoir problematisch. In de eerste plaats omdat dit de analyse behelst van een biologisch proces, namelijk de stollingstest van bloed of plasma in een reageerbuis. De meting van het stollingsproces zou in de loop der tijd velerlei variaties kennen, uiteenlopend van ‘echte’ bloedstolling, via fibrinevorming tot het meten van proteolytische activiteit van geactiveerde stollingsfactoren op een chromogeen substraat. Bovendien is de meest gangbare stollingstest voor de instelling van de antistol- ling, de protrombinetijdbepaling met behulp van een tromboplastinereagens, niet een goed gedefinieerde chemische test maar is deze afhankelijk van een biologisch bestanddeel van het reagens: de tissue factor (TF). Die TF valt uit velerlei weefsels te isoleren maar reageert dan telkens net iets anders. Loeliger realiseerde zich dat een efficiënte VKA-therapie alleen kon worden bereikt met de standaardisering van die test en dus van de biologische compo- nent. TF werd geleverd door commerciële partijen die overtuigd moesten worden om aan die standaardisering mee te werken. Dergelijke firma’s stortten zich ook op het ontwikkelen van uiteenlopende instrumenten om stollingsbepalingen uit te voeren. Immers, door reagentia te koppelen aan specifieke apparatuur kon gemakkelijk leverancierstrouw bij de afnemende la- boratoria opgebouwd worden. Met een groeiende diversiteit aan instrumenten en reagentia voor stollingsbepalingen kon standaardisering alleen worden bereikt c.q. afgedwongen door deze te institutionaliseren.
Om voornoemde standaardisering tot stand te brengen nam Loeliger in 1976 het initiatief tot oprichting van het ‘RELAC-laboratorium’, het REferentie-instituut Laboratoriumonder- zoek AntistollingsControle te Leiden. RELAC had niet alleen tot taak het valideren van la- boratoriumtesten voor de bloedstolling maar ook het doen van onderzoek naar de mogelijk- heden en optimalisering van standaardisering. Dit laatste was een internationaal probleem, en RELAC vervulde een rol in het onderhouden van contacten met buitenlandse stollings- werkers, met name uit Engeland. Drie jaar na de oprichting werd in 1979 een biochemicus aangenomen, Ton van den Besselaar, die dezelfde fascinatie bleek te bezitten voor precisie en logisch redeneren als zijn baas Fredi Loeliger.
Dit hoofdstuk beginnen we met uiteen te zetten hoe de toepassing van orale antistollings- middelen bij hart- en vaatziekten - met name het acute myocardinfarct - leidde tot hoopvolle resultaten en tegelijkertijd tot twijfel over het nut ervan. Vervolgens bespreken we het pro- bleem van de hoge incidentie van bloedingen bij therapie met orale antistollingsmiddelen in de V.S., die wees op een probleem met de stollingstesten. Daarna bespreken we een aantal stollingstesten c.q. de daarvoor gebruikte apparatuur en de rol van RELAC bij de standaardi- sering ervan. De volgende stap is het werk van Loeliger aan antistolling bij hartinfarct, waarbij gebruik werd gemaakt van gestandaardiseerde testen. In het laatste deel van dit hoofdstuk la- ten we zien dat Nederland een zekere traditie opbouwde in standaardisering en laboratorium- validering die verder reikte dan RELAC, namelijk het werk van ECAT.