Page 249 - Bloedstollig en bloedingsneiging

XV. Antistolling in Nederland 237
bosis with myocardial infarction’. In een rapport concludeerden zij dat - bij afwezigheid van contra-indicaties - bij een hartinfarct een therapie met een oraal antistollingsmiddel (OAC’s) moest worden ingesteld. Wel was het noodzakelijk de antistolling nauwkeurig te monitoren met behulp van laboratoriumtesten. In de jaren daaropvolgend werden OAC’s bij meer dan duizend patiënten toegepast, en de leider van het onderzoek, Irving S. Wright, concludeerde dat het risico op bloedingen aanvaardbaar was. Het was wel erg belangrijk dat de arts ervaring opbouwde met de farmacologische interventie.12
In Nederland begonnen internisten in de jaren 1950 met de farmacologische behandeling van patiënten met alleen een hartinfarct of een infarct tezamen met een embolie. De Groningse arts Frans van Buchem gaf bij voorkeur heparine. Anderen gebruikten OAC’s. Volgens een ar- tikel in het Nederlands tijdschrift voor geneeskunde was in elk geval nodig: ‘een waakzaam arts, een gewillige patiënt en een goed laboratorium’.13 In een overzichtsartikel zette W.J.H. Schmidt uiteen uit welke preparaten men kon kiezen, welke wijze van toediening en welke dosering.14 De antistollingsmiddelen die men indertijd ter beschikking had waren: heparine (vitrum, Organon); de middelen uit de dicumarine-groep, dat wil zeggen de Nederlandse pre- paraten dicumacyl en dicumol en voorts tromexan (Zwitsers) en pelentan (Tsjechisch). Ook noemde hij hirudoïd (Specia). Schmidt oordeelde dat het grootste ongemak van de behande- ling lag in de noodzakelijke controle van de protrombinetijd door de huisarts!
Een klinische verbetering werd bereikt met het anticoagulans Sintrom (3-[alfa- (4’nitrofenyl)-beta-acetyl-ethyl]-4-oxycumarine) dat in 1954 werd verkregen toen een NO2- groep werd gekoppeld aan de fenylring van de sinds 1944 bekende synthetische stof warfarine. Omdat warfarine sterk in de circulatie cumuleert (een lage bloedklaring) werd het in Neder- land niet in de kliniek gebruikt; met de derivatisering door NO2-substitutie werd een snellere klaring uit het lichaam bereikt. Sintrom werd dan ook in principe gerangschikt onder de zg. ‘kortwerkende’ anticoagulantia, een groep waartoe tevens Tromexan en Dicumoxane werden gerekend. Sintrom kon in één enkele dosis per dag worden gegeven, terwijl Tromexan en Dicumoxane tweemaal daags moesten worden ingenomen. Een tweede onderscheid was dat Sintrom een veel grotere werkzaamheid per mg bezit. Het middel werd indertijd als tabletten van 4 mg in de handel gebracht terwijl Tromexan 300 mg en Dicumoxane 50 mg werkzame stof per tablet bevatte.15
Op de Amerikaanse studies van Wright et al., waarin een positief effect van profylaxe met een VKA na een eerste acute hartaanval werd geconstateerd, kwam in 1960 stevige kritiek. J. McMichael en E. Parry van de Post Graduate Medical School in Londen bespraken de tot dan toe gerapporteerde data.16 Zij zagen af van de bespreking van de overlevingscijfers van de acute fase en richtten zich op de vijf-jaars overlevingscijfers van de restgroep. Zij concludeer- den: ‘Despite many claims, the evidence that long-term anticoagulants prevent recurrence, or reduce mortality, after the acute phase of infarction is still inadequate.’ McMichael en Parry voerden aan dat VKA’s niet werkzaam waren bij acuut hartinfarct vanwege de verschillende mechanismen van arteriële en veneuze trombose. Wright pareerde de kritiek van McMichael et al. als zouden de controles in de Wright-studies niet in orde zijn geweest. Hij wees er fijntjes op dat juist de historische controles van McMichaels studie een onvoldoende match vorm- den met de patiënten onder behandeling met VKA’s. Wright wees erop dat na een eerste acuut hartinfarct het risico op de terugkeer van een nieuwe trombose een ernstige complicatie vormt met, indien onbehandeld, ongeveer 50% sterfte. Met meer dan een miljoen patiënten per jaar in het Westen vond Wright dit alle reden om met nog meer intensiteit de werking van OAC’s na een acuut myocardinfarct te onderzoeken.17