Page 250 - Bloedstollig en bloedingsneiging
P. 250
238 Bloedstolling en bloedingsneiging
Tijdens een Brits artsensymposium over anticoagulant therapy in 1960 werd gecon- cludeerd: ‘The general impressions from this symposium are that anticoagulant therapy for coronary thrombosis and peripheral thrombosis is established but other uses are debatable, that long-term therapy is gaining popularity, and that the method to be used for laboratory control will be either the established Quick’s test or Owren’s thrombotest.’18 De stollingstes- ten zouden de achilleshiel blijken te zijn van orale antistollingstherapie.
XV.3 Bloedingen als complicatie van VKA-therapie
In Nederland was Loeliger een verklaard voorstander van antistollingstherapie bij hartinfarct. Hij had jonge assistenten om zich heen verzameld zoals Veltkamp en Hemker. De angel bij de tegenstrijdige internationale rapportages over VKA’s bij acuut hartinfarct zat volgens hem in een te laat starten met de antistollingsbehandeling, waarbij een te lage aanvangsdosis heparine werd toegepast en vaak een te voorzichtige dosis cumarine-analogon. Adequate farmaco- therapie zou wel degelijk kunnen leiden tot minder secundaire infarcten, wat bevestigd leek te worden door de lagere aantallen coronaire trombi die werden vastgesteld bij necropsie.19
Met zijn kritiek op gebrekkige instellingsspiegels van anticoagulantia vond Loeliger steun bij Leon Poller uit Manchester. Getweeën reageerden zij op een studie uit 1969 waarin drie of twaalf maanden VKA-therapie werd toegepast na een acuut hartinfarct. In die studie werd ge- concludeerd dat de chronische therapie duur was, dat er aanzienlijke bloedingsrisico’s beston- den en dat het therapeutisch effect te gering was. Poller en Loeliger bekritiseerden genoemde studie omdat er daarin juist ondergedoseerd zou zijn.20
In een redactioneel artikel in The Lancet werden in 1970 de fundamentele problemen rond VKA-studies bediscussieerd. In de eerste plaats was er de complicatie dat zowel patiënten als artsen lange tijd hun interesse in de studie moesten volhouden omdat het nu eenmaal om chro- nische therapie ging. Om in statistische zin voldoende patiënten te werven moesten dergelijke studies dan vaak een multi-center karakter hebben, wat op zijn beurt betekende dat de richt- lijnen in stringente protocollen moesten worden vastgelegd. Dat veroorzaakte gemakkelijk fouten waardoor er zich veel uitvallers voordeden. Voorts werd in het redactioneel artikel een zwakke plek in AMI-studies blootgelegd, namelijk dat een doodsoorzaak vaak moeilijk was vast te stellen: ‘After death a post-mortem examination will readily reveal what a patient died with, but what he died of is often a matter for conjecture.’ Daarom moest toevlucht worden genomen tot bijvoorbeeld serum-enzymspiegels en tot longfoto’s om een pulmonaire embolie uit te sluiten. De conclusie van het redactioneel artikel was dat te veel van de studies onvol- doende harde cijfers hadden en eerder werden geleid door geloof dan wel ongeloof in het nut van VKA-toepassing bij acuut hartinfarct: ‘The profession’s handling of the anticoagulant dilemma in the past three decades is an illustration of the way in which numeracy and logic can be confounded by belief and loose thought.’21
Zo kon het jaren duren voordat in Noord-Amerika werd ontdekt dat de VKA-studies aldaar gedaan waren met te diepe antistolling waardoor er veel bloedingen voorkwamen, op basis waarvan in Noord-Amerika VKA’s bij acuut hartinfarct uit de gratie waren geraakt.
In de tweede helft van de jaren zeventig was de Australiër Jack Hirsh terechtgekomen in Hamilton (Ontario, Canada; zie hoofdstuk XVII). Daar deed hij onder meer klinische trials naar de werking van VKA’s bij veneuze embolie. Hij begon zich zorgen te maken omdat er hoge aantallen bloedingen bij zijn patiënten werden waargenomen. Deze resultaten pre- senteerde hij op een besloten vergadering van de International Society of Thrombosis and Hemostasis in Londen in 1980. De deelnemers waren allen experts op dit gebied. De hoge