Page 248 - Bloedstollig en bloedingsneiging

236 Bloedstolling en bloedingsneiging XV.2 Antistolling en coronaire trombose: nuttig, onwerkzaam of gevaarlijk?
Het klinisch-pathologisch fenomeen dat nu bekend staat als het acuut myocardinfarct (AMI) werd herkend in het begin van de 20ste eeuw. Dit is het samengaan van coronaire trombo- se, necrose van hartspierweefsel en het klinisch syndroom.6 In 1901 rapporteerde Ludolf von Krehl dat coronaire trombose niet altijd leidde tot plotse dood. Wanneer de arteriële occlusie meer geleidelijk plaatsvond dan was de overlevingskans groter dan in het geval van momen- tane occlusie. Bovendien bleek in het klinisch syndroom vaak een ventriculair aneurysma een rol te spelen. Toen het besef kwam dat een AMI niet altijd dodelijk hoeft te zijn, kon gezocht worden naar behandelingsvormen. De techniek van het elektrocardiogram (ECG), dat door Willem Einthoven in 1902 was uitgevonden, werd aangepast om een AMI te diagnosticeren. In het midden van de 20ste eeuw werd duidelijk dat in de geïndustrialiseerde wereld het acute hartinfarct de meest gangbare doodsoorzaak aan het worden was. Er leek een ware epide- mie gaande terwijl een geschikte behandeling nog ver weg was. Ook drong het besef door dat langdurige bedrust juist kon leiden tot serieuze, soms fatale, complicaties zoals veneuze trombose en longembolie. De farmacologische behandeling van het acuut myocardinfarct, de trombolytische therapie, deed zijn intrede.
In Leiden kwam vanaf het midden van de 20ste eeuw een expertisecentrum cardiologie tot stand dat werd geleid door Herman A. Snellen (1905-1998)(hfdst. VI).7 Snellen studeerde geneeskunde in Utrecht en in Groningen, waar hij zijn artsdiploma behaalde. Daarna werd hij assistent bij W.A. Kuenen in Leiden bij wie hij in 1939 promoveerde binnen de cardiologie. Direct na de oorlog stelde hij zich in het Verenigd Koninkrijk en in de Verenigde Staten op de hoogte van de nieuwe diagnostische mogelijkheden zoals hartkatheterisatie en angiografie, noodzakelijk voor het beginnen van hartchirurgie. Hij wist een team bijeen te brengen ten behoeve van de diagnostiek en behandeling van operabele hartaandoeningen.
Een hartoperatie was één manier om in te grijpen bij een hartinfarct maar er bestond ook behoefte aan farmacologisch ingrijpen omdat daardoor een belastende operatieve ingreep ach- terwege kon blijven. Het dilemma was echter: was de arteriële trombose de oorzaak van een AMI of het gevolg? In het eerste geval zou trombolytische therapie uiteraard meer succes hebben dan in het tweede geval.8 Deze twijfel zou leiden tot decennia aanhoudende contro- verses waarbij het er ook ging om wélke trombolytische therapie dan aangewezen zou zijn. Vooral onduidelijk was het oorzakelijk verband tussen atherosclerose en het acute hartinfarct. Duidelijk was wel dat de vaatwand erbij betrokken was, maar voor de rest was het een kip-ei verhaal. Ook werd duidelijk dat autopsie niet altijd de rol van trombose kan onthullen, omdat gebleken was dat trombi na het overlijden in omvang kunnen afnemen.9 Desalniettemin lag het voor de hand om bij een hartinfarct medicatie toe te dienen welke óf het sticky karakter van bloedplaatjes kon bestrijden, óf het proces van de bloedstolling zou kunnen verhinde- ren c.q. verminderen, óf gevormde trombi zou kunnen lyseren. Een voor de hand liggend en reeds beschikbaar middel was heparine, maar daarbij moet in het oog worden gehouden dat heparine geen stimulator van fibrinolyse is, maar een stollingsremmer (zie hoofdstuk II).
Het idee om een direct werkend anticoagulans als heparine bij acuut hartinfarct toe te passen werd gelanceerd door D.Y. Solandt, C.H. Best en medewerkers in 1938.10 Zij experi- menteerden met het opwekken van trombi in proefdieren en met de remming van de vorming daarvan met behulp van heparine. Proeven bij mensen vonden zij ongeoorloofd vanwege de hoge risico’s op bloedingen bij gebruik van heparine.11 Een alternatief voor de behandeling van coronaire trombose met hartinfarct bij de mens was uiteraard de toepassing van een oraal anticoagulans zoals dicumarol. In 1946 initieerde de American Heart Association de vorming van het ‘Committee for the evaluation of anticoagulants in the treatment of coronary throm-