Page 100 - Le Livre Officiel de la FIAP

EN 01-01-2019 page A

NFIAP - EFIAP/d8
A DOSSIER POUR DISTINCTION FIAP

DOSSIER ADMINISTRATIF

Distinction demandée: Année: Pays:

Fédération: Date:
UN Code:

Nom et signature du responsable de la fédération
Par sa signature le responsabe de la fédération
confirme que les données ont été vérifiées.
CANDIDAT

Nom complet: Masculin:
Automatique. Ne pas remplir >>
Féminin:

Nom(s) de famille: Prénom(s):
Date de naissance (jour/mois/année):
Nationalité: dd/mm/yyyy

Adresse:
Code postal + ville:
E-mail:
Numéro de la Carte à Vie FIAP : Numéro FP (Username):

LISTE DES OEUVRES SOUMISES

TITRE DES OEUVRES PRIX N° FIAP PAYS

yyyy/xxx
yyyy/xxx
yyyy/xxx

yyyy/xxx
yyyy/xxx

Envoyez le document rempli (pages A, B et C), accompagné des œuvres soumises, par voie électronique au responsable FIAP de votre pays.
Remplissez la page B. Imprimez et signez la page, puis envoyez une copie numérisée de cette page signée au responsable FIAP de votre pays.
Veuillez suivre les instructions de votre agent de liaison FIAP concernant le lieu et le mode d'envoi de ces documents.