Page 110 - Le Livre Officiel de la FIAP

FR 01-01-2019 page A

ESFIAP - HonEFIAP

A DOSSIER POUR DISTINCTION FIAP

DOSSIER ADMINISTRATIF

Distinction demandée: Année: Pays:

Fédération:
Date:
32
UN Code:

Nom et signature du responsable de la fédération

Par sa signature le responsable de la fédération confirme

que les données ont été vérifiées.

CANDIDAT

Nom complet: Masculin:

automatique pas remplir > Féminin:

Nom(s) de famille: Prénom(s):

Nationalité: Date de naissance (jour/mois/année):

Adresse:

Code postal+ ville:

E-mail:

Numéro de la Carte de Photographe FIAP: Numéro FP (Numéro de profil) :

Envoyer le dossier complet (pages A , B and C) par email à fiapdistinctions@gmail.com

Envoyez les pages A et B sur papier par courrier postal à Chris Discart - Hagenbroeksesteenweg 174 - B 2500 - Lier - Belgium