Page 106 - Le Livre Officiel de la FIAP

FR 01-01-2019 page A

MFIAP
A DOSSIER POUR DISTINCTION FIAP

DOSSIER ADMINISTRATIF

Distinction demandée: MFIAP Année: Pays:

Fédération: Date:
UN Code:

Nom et signature du responsable de la fédération
Par sa signature le responsable de la fédération confirme
que les données ont été vérifiées.
CANDIDAT

Nom complet: Masculin:
(Nom pour le certificat) Féminin:

Nom(s) de famille: Prénom(s):

Nationalité: Date de naissance (jour/mois/année):

Adresse:
Code postal + ville:

E-mail:
Numéro de la Carte de Photographe FIAP: Numéro PF (Numéro de profil) :

Année de l'obtention de l'EFIAP:

Titre du Portfolio:

Enviyez le document complet (pages A, B and C) avec les fichiers du portfolio par WeTransfer à
fiapdistinctions@gmail.com
Envoyez les pages A et B sur papier et aussi le portfolio par courrier postal à Chris Discart - Hagenbroeksesteenweg 174 - B 2500 Lier - Belgium