Page 618 - (EBOOK 3_PSDKP) MENGENAL NORMA STANDAR PROSEDUR & KRITERIA DI BIDANG PENGAWASAN SUMBER DAYA PERIKANAN

- 70 -

LAMPIRAN XIV
PERATURAN MENTERI KELAUTAN DAN PERIKANAN
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 31 TAHUN 2021
TENTANG
PENGENAAN SANKSI ADMINISTRATIF DI BIDANG
KELAUTAN DAN PERIKANAN

BENTUK DAN FORMAT
BERITA ACARA PELEPASAN

KOP INSTANSI

BERITA ACARA PELEPASAN

Nomor : …
Nama Unit Kerja : …

Pada hari …, tanggal …, bulan …, tahun …, pukul …, bertempat di …, kami
yang bertanda tangan di bawah ini:
No Nama Jabatan NIP Instansi
1.
2.
3.

telah melakukan pelepasan berdasarkan Surat Perintah Nomor: …,
berdasarkan pertimbangan:
a. sudah membayar 50% (lima puluh persen) atau lebih dari jumlah denda
administratif dan akan melunasi sisanya dengan cara mengangsur;
b. sanggup melunasi denda administratif dengan menyerahkan bank
garansi;
c. sanggup melunasi denda administratif dengan menyerahkan harta
kekayaannya yang sama nilainya dengan denda administratif;
d. sudah berusia lanjut; dan/atau
e. menderita sakit berat.

atas usaha/pelaku usaha sebagai berikut:
Informasi Usaha/Pelaku Usaha
1. Nama Pelaku Usaha : …
2. Jenis Usaha/Kegiatan : …
3. Alamat : …

DITJEN PSDKP
608