Page 90 - gizi remaja putri

ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA 74

LAMPIRAN 5

INFORMED CONSENT
(PERNYATAAN KESEDIAANUNTUK IKUT PENELITIAN)

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ...............................................................................................
Alamat : ...............................................................................................

Orang Tua/Wali dari:
Nama : .................................................................................................

Kelas : ....................................................................................................

Telah mendapatkan keterangan secara rinci dan jelas mengenai:
1. Penelitian yang berjudul “Hubungan Citra Tubuh, Aktivitas Fisik, Dan

Pengetahuan Gizi Seimbang Dengan Status Gizi Remaja Putri.”
2. Permintaan pengisian kuesioner dan jaminan tidak akan mengganggu kegiatan
responden penelitian.
3. Waktu pengisian kuesioner sekitar 20 menit dengan didampingi oleh peneliti.
4. Manfaat ikut sebagai subyek penelitian.
5. Tidak ada perlakuan dan tidak ada bahaya yang akan ditimbulkan jika menjadi
responden penelitian.
6. Hak untuk mengundurkan diri sebagai subyek penelitian
7. Informasi yang diberikan dijaga kerahasiaannya, dan hanya akan digunakan
untuk penelitian.

Setelah mendapatkan kesempatan mengajukan pertanyaan mengenai segala
sesuatu yang berhubungan dengan penelitian tersebut, maka dengan ini secara
sukarela dan penuh kesadaran serta tanpa paksaan siapapun menyatakan
“BERSEDIA/ TIDAK BERSEDIA*)”
untuk menjadi responden dalam penelitian.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa tekanan dari pihak
manapun.
*) Coret yang tidak perlu

Surabaya, Agustus 2016
Peneliti, Orang Tua/Wali

Adelina Elsa Damayanti (………………………….)
NIM 101211133067
Saksi,
(Guru SMK Adhika Wacana)

SKRIPSI HUBUNGAN CITRA TUBUH ... ADELINA ELSA D.